メディケアにおけるアップコーディングのリスク調整とインセンティブ – ヘルスケア エコノミスト

メディケア アドバンテージ (MA) プランの患者集団全体にわたる疾病負担の違いを考慮するため、患者の疾病負担に基づいたリスク調整が使用されます。 具体的には、 MedPAC は次のように指摘しています。:

メディケアは、年齢や以前の健康状態などの受益者の特性と、リスク調整モデルである CMS 階層的状態カテゴリ (CMS-HCC) を使用して、対象となるメディケア支出に対して予想される相対リスクの尺度を開発します。

2023 年 2 月に、CMS CMS は HCC リスク調整アルゴリズムを更新するルール策定案の通知 (v28)。 これらの変更には、(i) 主要な構成要素として ICD-9 コードではなく ICD-10 を活用すること、(ii) 79 ではなく 115 の HCC 指標を使用すること、(iii) 一部の係数を重症度レベル全体で同一に制約することが含まれます (例:糖尿病、心不全）。 新しいアルゴリズムは 2024 年から 2026 年にかけて段階的に導入される予定です。

重要な問題の 1 つは、従来のメディケア (TM) コードに基づく医療提供者がメディケア アドバンテージ (MA) プランと異なるかどうかです。 CMS からの MA プランの支払いは患者の重症度に依存するため、診断をアップコードするインセンティブがあります。 Carlinらによる論文。 (2024) は、これが起こるかどうかを評価することを目的としています。 彼らはまず、MA 計画が患者の二次診断をより完全に把握できるメカニズムについて説明します。

MA プランには医療記録をレビューして、医療提供者が受診記録から誤って診断を省略していないかを確認する機会があります。 医療提供者の償還が患者の二次診断の詳細なコーディングを奨励しない場合、これらのレビューはより重要になります。 MA は、CR 記録を通じて診断を追加または (まれに) 削除する修正を行う予定です。 さらに、MA プロバイダーと TM プロバイダーの両方が HRA を通じて追加の診断を記録する場合があります。 [health risk assessment] この目的のための健康訪問または家庭訪問中に。

著者らは2019年のCMS請求データを使用し、データをMA計画、ACOに帰属するTM受益者（「TM ACO」）、およびACOに帰属されないTM受益者（「TM非ACO」）の3つのコホートに分割しました。 ACO には、メディケア共有貯蓄プログラム (MSSP) に参加している患者など、責任あるケア組織 (ACO) に帰属する患者が含まれます。 著者らは、TM 非 ACO コホートは、MA プランや TM ACO で経験されるのと同じコーディング強度インセンティブの対象ではないため、重要な比較として機能すると指摘しています (ACO の共有節約額もリスク調整されているため)。

著者らは、毎年の健康診断、最初の予防健康診断、または選択された在宅健康訪問（検査後の健康診断）の有無に基づいて、HRA を患った患者を特定しています。 リードら。 2020年 アルゴリズム）。 著者らはまた、患者のカルテのレビューが行われたかどうかについて、遭遇した主張から得た情報も使用しています。 これらのデータを使用して、著者の傾向スコアは MA、TM ACO、および TM 非 ACO コホートと一致しました。 次に著者らは、一致する HCC スコアと一致しない HCC スコアを比較し、HRA および CR の来院が HCC リスク スコアにどのような影響を与えるかを評価しました。 彼らは見つけます：

HRA 記録の診断による健康リスクの増分は、リスク スコアを最大化するインセンティブに従って保険適用コホート全体で増加しました。TM 非 ACO で +0.9%、TM ACO で +1.2%、MA で +3.6% でした。 HRA および CR 記録を含めると、一致したコホートでは MA リスク スコアが 9.8% 増加しました。

血管状態、うっ血性心不全、および糖尿病に関連する診断コードは、3 つのコホートすべてにわたって平均 HCC スコアに最も大きく寄与しました。 血管性心不全、心不全、うっ血性心不全は、HRA/CR コード強度活動により増加する可能性が最も高かった。

他の論文は、メディケア・アドバンテージがより有利な償還のために診断をアップコードしたと主張しているが、この論文では、影響の大きさだけでなく、それが最も起こる可能性が高いメカニズムも明確に明記している。 論文全文を読むことができます ここ。