ああ。 その「無料」の年次健康診断には費用がかかるかもしれません。 その理由は次のとおりです。

クリスティ・ウディンさん（49歳）は、昨年ワシントン州で年に一度のマンモグラフィー検査を受けに行ったとき、検査は2010年の医療費負担適正化法に基づいて患者に無料で保証されている多くの予防措置の1つであるため、費用はかからないと思っていた。 ACAの規定は医学的にも経済的にも合理的であり、医療上の問題を芽のうちに摘み取り、患者の健康を保つことができるスクリーニングツールの使用を米国人に奨励した。

そこで、236ドルの請求書が届いたとき、医療業界の仕組みに詳しい作業療法士のウディンさんは、保険会社と病院に苦情を申し立てた。 彼女は独立したレビューも要求しました。

「私は『教えて』みたいな感じだ」 なぜ 私はこの請求書を受け取っているのですか？」とウディンはインタビューで思い出した。 納得のいかない説明：ACAの規定により、マンモグラフィー自体は保険の対象となったが、機器や施設の料金は対象外だった。

その答えは特に腹立たしかった、と彼女は言う。なぜなら、1年前、同じ医療システムで彼女が受けた「無料」マンモグラフィーのせいで、放射線科医の読影料として約1,000ドルの請求書が発生していたからである。 彼女はその告発に抵抗したが（そして勝った）、今度はタオルを投げ込み、236ドルの小切手を切った。 しかしその後、彼女は KFF Health News– への投稿を急いで始めました。」今月の請求書” プロジェクト：

「本当に腹が立った。ばかげている」と彼女は後に振り返った。 「これは法律の本来のあり方ではない。」

ACAの設計者らは、何百万人ものアメリカ人が病気のスクリーニングのための医師の診察に加えて、マンモグラフィー、結腸内視鏡検査、推奨されるワクチンなどの特定の種類の予防医療の費用を支払う必要がなくなることを十分に明確に説明したと考えていたかもしれない。 しかし、この法律の起草者らは、アメリカの絶え間なく創造的な医療費請求の巨大企業を考慮していなかった。

過去数年にわたり、医療業界はACAの保証を侵食し、法のグレーゾーンで患者に請求する方法を模索してきた。 保険で全額カバーされることを期待して予防治療を受ける患者は、大小さまざまな請求書に盲目になっている。

問題は、医療行為のどの要素が ACA 保証の対象となるかを正確に決定することになります。 たとえば、予防サービスのための年に一度の訪問中に医師と患者の間で行われた会話が、いつ治療の領域に逸れるのでしょうか? 患者の毎年の訪問にはどのようなスクリーニングが必要ですか?

プライマリケア提供者を訪れる健康な 30 歳の人は、いくつかの基本的な血液検査を受けるかもしれませんが、太りすぎの 50 歳の人は、2 型糖尿病の追加のスクリーニングを受ける価値があります。

問題をさらにややこしくしているのは、年に一度の健康診断自体は女性と65歳以上の人には「無料」であることが保証されているが、その保証は18～64歳の男性には適用されないことだ。医療訪問（血圧やコレステロールの検査、薬物乱用のスクリーニングなど） は 覆われています。

予防の傘の下でカバーされる内容が、保険会社（より狭い定義で利益を得ている）と比べて、医療提供者（徹底的に徹底しようとしている）や請求業者（すべての医療行為からより多くのお金を搾り取ろうとしている）にとって非常に異なって見える可能性があるのも不思議ではありません。

患者にとって、グレーゾーンは請求の地雷原となっています。 過去 6 か月間の Bill of the Month プロジェクトから収集した、さらにいくつかの例を次に示します。

テキサス州のピーター・オパスカーさん（46歳）は昨年、かかりつけ医の予防診療を受けに行った。以前と同様、費用はかからなかった。 今回、彼の保険会社は訪問費として 130.81 ドルを支払ったが、111.81 ドルという不可解な請求書も受け取った。 オパスカルさんは、追加料金が発生したことを知った。その理由は、医師が健康上の懸念はないか尋ねたとき、消化器系の問題を抱えているが、すでに消化器科医の診察の予約を入れていたからだと答えたからだ。 そのため、同事務所は、彼の訪問は予防健康診断と診察の両方として請求されたと説明した。 オパスカー氏はインタビューで、「来年」、健康上の懸念について尋ねられたら、「たとえ銃で撃たれた傷があるとしても、私は『ノー』と答えるだろう」と語った。

バージニア州のテクノロジー専門家、ケビン・リンさんは 30 代で、保険加入時に予防介護給付金を利用するために新しいプライマリ・ケア提供者を訪ねました。 彼には身体的な不満はなかった。 彼はチェックイン時に料金を請求されないことを保証されたと述べた。 彼の保険会社は検査費用として 174 ドルを支払ったが、「新規患者の診察」として追加で 132.29 ドルを請求された。 同氏は、この法案に反対するよう何度も呼びかけてきたが、これまでのところうまくいかなかったと語った。

最後に、ミネソタ州に住む46歳のユリ・リーさんは、自身も結腸直腸外科医であるが、彼女は最初の結腸内視鏡検査でポリープの生検に450ドルの請求書を出され、それが違法であることを知っていたのでショックを受けた。 2022 年に発行された連邦規制 この問題を明確にするために、大腸内視鏡検査のスクリーニング中の生検が無料の約束に含まれていることは明らかです。 「つまり、スクリーニングの目的は、何かを見つけることなのです」と彼女は、おそらく当然のことを述べた。

これらの患者請求書は常識に反するものですが、ACA を取り巻く複雑な規制文言によって創造的な活用の余地が提供されています。 メディケア・メディケイド・サービスセンターの消費者情報・保険監視センターの副管理者兼所長であるエレン・モンツが、この件に関する質問とインタビュー要請に対する電子メールでの回答の中で次のように述べていることを考えてみましょう。訪問が個別に行われるか、または訪問データとして個別に追跡されず、訪問の主な目的が予防品またはサービスの提供ではない場合、プラン発行者は訪問費用の負担を課す可能性があります。」

では、患者が腹痛について言及したことが予防医療の範疇に入らないと医師が判断した場合、その部分の診察は別途請求され、患者は支払わなければならないということになるのでしょうか？

そして、これもモンツ氏の言葉です。「施設使用料を消費者に請求することが許可されるかどうかは、施設の使用がマンモグラフィーの実施に不可欠な部分であるか、それともマンモグラフィーの実施に必要な他の予防サービスの不可欠な部分であるかによって決まります。」連邦法に基づく費用負担なしで補償される。」

しかし、待ってください。設備がなければマンモグラフィーや結腸内視鏡検査をどうやって行うことができるのでしょうか?

残念ながら、個別の請求不正行為を取り締まる連邦法執行機構は存在しません。 そして代理店の救済策は弱く、保険会社に請求を再処理するよう指示したり、患者に請求を再提出できると通知したりするだけだ。

より強力な強制力や救済策がない場合、CMSはおそらくポリープ生検に関して数年前に当局が提供したような明確な説明を提供することで、これらの行為を抑制し、患者に反撃するツールを提供する可能性がある。予防医療、請求できるものと請求できないもの。

KFF Health News と – が受け取る記事はおそらく氷山の一角にすぎません。 そして、米国ではすっかりおなじみになった 1 万ドルという驚くべき病院の請求書に比べれば、それぞれの請求額は比較的少額かもしれないが、残念な結果は多岐にわたる。 患者は支払う義務のない請求書を支払い、他の場所で使える現金を奪われます。 支払えない場合、それらの請求書は債権回収機関に預けられ、最終的には信用スコアに悪影響を与える可能性があります。

おそらく最も憂慮すべきことは、これらの予期せぬ法案は、人々が命を救う可能性のある予防検査を受けることを思いとどまらせる可能性があるため、ACAはこれらの法案を無料であるべき「必須の健康上の利点」とみなした理由である。

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