新しい論文の著者らによると、系統的生検の代わりにMRI標的生検を採用すると、低悪性度前立腺がんの過剰診断が半分以下に減少するが、高リスク疾患の少数の患者では診断が遅れる可能性があるという。
人口レベルでの生検負担の軽減と、高リスク群の患者のうち診断時に治癒不可能な癌であった患者が極めて少なかったという事実を考慮すると、これらの知見は、ガイドラインをMRI標的アプローチに有利となるように更新する必要があることを示唆している。 報告された主著者 ジョナス・ヒューゴソン医学博士スウェーデンのヨーテボリ大学の、および同僚たち。
この研究はどのような臨床的疑問に取り組みましたか?
上記のように、体系的な生検よりも MRI 標的生検を支持することは、前立腺がんのスクリーニングに関する長年の議論に対処するものです。
「前立腺がんのスクリーニングに関する大規模なランダム化試験がいくつか発表されているが、集団ベースのスクリーニングを推奨すべきかどうかについてはコンセンサスが得られていない」とヒューゴソン氏らは書いている。 ニューイングランド医学ジャーナル「最大の障害は、前立腺特異抗原（PSA）をリスクの識別マーカーとして使用した場合の過剰診断率の高さです。」
中心的な問題は、低グレード（国際泌尿器病理学会）の患者の過剰診断に関するものである。 [ISUP] グレード 1 (グリーソン グレード グループ 1 とも呼ばれる) の疾患は、グレード 2 以上の疾患の診断不足とバランスを取る必要があります。
付随する論説では、 ポール・F・ピンスキー博士メリーランド州ベセスダにある国立がん研究所の 氏は、ISUP グレード 1 の疾患を持つ患者は、治療効果は治癒的治療と同程度であるため、通常は積極的監視を受けるよう勧められると説明した。
この道は治療を回避しますが、それでも困難な道となる可能性があります。
「積極的監視にはそれ自身のコストと害があり、病気の進行の証拠がない場合でも（比較的まれであるが）、心理的および家族からの圧力の結果として、かなりの割合の患者が最終的に治癒療法を選択する」とピンスキー氏は書いている。「さらに、長期にわたって積極的監視を受け続ける患者にとっても、不安、医療制度のコスト、および必要な定期的な生検の合併症などの重大な欠点がある。」
ピンスキー氏によると、新たなコンセンサスは、積極的監視に関する決定を回避するため、ISUP グレード 1 の疾患の検出を完全に避けることを目指している。理想的には、患者は「臨床的に重要」とみなされる ISUP グレード 2 で診断されることになる。
しかし、このスイートスポットを正確にどのように捉えるかは不明であり、それが本研究のきっかけとなった。
MRI標的生検では、「[w]「がんが進行して後にMRIで確認できるようになるが、まだ治癒可能な段階なのか、それとも治癒するには遅すぎると診断されるのか」とヒューゴソン氏と同僚は疑問を呈した。
この研究では系統的生検と MRI 標的生検をどのように比較したのでしょうか?
スウェーデンで実施された人口ベースの試験では、50～60歳の男性を対象にPSAスクリーニングを実施。PSA値が3 ng/mL以上の男性はMRI検査を受けた。その後、参加者はMRI標的生検グループと系統的生検グループに無作為に振り分けられた。
系統的生検群では、MRI所見に関係なく系統的生検を実施し、疑わしい病変が見つかった場合はMRI標的生検を追加しました。MRI標的生検群では、疑わしい病変が見つかった場合、MRI標的生検のみを実施しました。
これら 2 つの戦略は、臨床的に重要な癌と重要でない癌の検出、生検の必要性、有害事象など、さまざまな指標で比較されました。
どの生検戦略が優れていたか?
最終的なデータセットには、系統的生検グループの男性 6575 人と MRI 標的生検グループの男性 6578 人が含まれていました。平均 3.9 年の追跡調査後、系統的生検グループの患者の 4.5% に前立腺がんが検出されましたが、MRI 標的生検グループでは 2.8% でした。
MRI標的生検群におけるグレード1前立腺がんの検出リスクは、系統的生検群よりも57％低かった（相対リスク [RR]、0.43; 95% CI、0.32-0.57）、生検を受けるリスクも同じ割合で減少しました（RR、0.43; 95% CI、0.37-0.50）。
重篤な有害事象も、MRI標的生検では系統的生検よりも少なく、前者ではわずか2件、後者では5件発生しました。
それでも、すべての所見が MRI 標的生検に有利だったわけではありません。
MRI 標的生検群ではグレード 2～5 の前立腺がんを検出する確率が 16% 低かったが、これは統計的に有意ではなかった (RR、0.84、95% CI 0.66～1.07)。同様に、MRI 標的生検では進行がんや高リスクがんを検出する確率が 35% 低かったが、これも統計的に有意ではなかった (RR、0.65、95% CI、0.34～1.24)。
「公衆衛生の観点からすると、これらの結果は絶対的な言葉で表現するのが最も適切だ」とピンスキー氏は書いている。[P]登録された男性 1,000 人のうち、MRI を標的とした生検アプローチにより、生検を受けた男性が 51 人減り、ISUP グレード 1 の疾患の診断を受けた男性が 14 人減りましたが、3 人の男性では ISUP グレード 2 以上の疾患の診断が遅れました。この遅延の意味はすぐにはわかりませんが、このような遅延により、一部の男性では結果が悪くなる可能性があります。」
体系的な生検の代わりに MRI 標的生検を採用すべきか?
ヒューゴソン氏とその同僚らは結論として、MRI 標的生検の利点を強調した。
「この試験では、MRIの結果が陰性の患者に対する生検を省略することで、臨床的に重要でない前立腺がんの診断が半数以上排除され、スクリーニング時に不治のがんと診断されるリスク、または中間期がんとして診断されるリスクは非常に低かった」と研究者らは記している。「これらの結果は、ガイドライン委員会が前立腺がんの診断とスクリーニングに関する推奨事項を更新するよう促すものである」
MRI を標的としたアプローチは、体系的な生検を行うよりも費用対効果が高い可能性があると指摘した後、ピンスキー氏は中立的な見解を維持し、スクリーニング プロトコルを修正する前にさらに多くのデータが必要になる可能性があることを示唆しました。
「PSA ベースのスクリーニングにおける MRI の使用方法は進化しています」と同氏は書いています。「この試験は、生検と臨床的に重要でない疾患の診断を減らすために設計された MRI ベースの戦略の比較的有効性とリソースの利用に関する追加証拠を提供します。この情報は、PSA ベースのスクリーニングの利点のほとんどを維持しながら、害とコストを削減するスクリーニング戦略を設計するという最終目標に貢献します。」
この研究は、カリン・ヨハンソンとクリステル・ヨハンソンの財団、スウェーデン癌協会、スウェーデン政府と県議会の合意に基づくスウェーデン政府、その他から支援を受けた。研究者および論説委員は、関連する利益相反について一切明らかにしていない。