Pronovost は病院のパフォーマンス向上に貢献したと評価

Peter Pronovost、MD、PhD、大学病院最高臨床変革責任者

大学病院全体で敗血症による死亡率を 80% 削減し、手術合併症を 70% 削減する取り組みは、「愛」を管理の中心原則とする決定から始まりました。

大学病院の最高臨床変革責任者であるピーター・プロノヴォスト医学博士は、思いやりを責任の共有と結びつけるリーダーシップ・モデルについて説明し、それがクリーブランドの 21 病院システムの品質と財務パフォーマンスの好転に貢献していると信じています。ブランド化されたアプローチ 「愛をもって生き、愛をもって導く」 また、メディケア費用を約 3 分の 1 削減し、2022 年にシステムに 2 億 1,100 万ドルの損失を残した患者 1 人あたりの収入と支出の差 4,000 ドルを縮小しました。

この取り組みは、医療システムの IT 幹部にとって、企業文化と管理規律を活用して、患者の安全性やスループットから価値ベースの収益やデジタル変革に至るまでのさまざまな問題に取り組むための青写真を提供します。プロノボストは、誤診からコストの上昇に至るまで、医療における複雑な問題が依然として根強く残っているのは、組織が最前線の業務、データの透明性、リーダーシップの行動を結び付ける変革のための運用モデルを欠いていることが一因だと主張する。

大学病院では、リーダーたちは文化的な期待を測定可能な成果に直接結びつけ、実行表、共有目標、部門横断的なチームを使用して、新しい行動が患者の安全性、患者体験、営業利益率を向上させているかどうかを追跡することで対応しました。

信念、所属、構築に基づいて構築されたフレームワーク

このモデルは、カテーテル関連の血流感染症やその他の害を排除するための初期の取り組みから生まれた 3 つの柱、「信じる」、「所属する」、「構築する」を中心としています。その目的は、臨床医とスタッフを無力感から、害をゼロにすることが現実的な目標であるという信念に変えることです。

「信じる」では、合併症、苦しみ、無駄、不公平をゼロにするために、上司とスタッフは信じるのをやめ、信じ始めるには何が必要かを尋ねました。多くの人は、自分たちの声は重要ではなく、重篤な感染症や診断上の事故は避けられないと長い間信じていたと報告した。大学病院はチームに対し、すべての個人が結果に影響を与えることができ、組織は結果に対して連帯責任を負うという反対の見解を採用するよう要求した。

「Belong」コンポーネントは、心理的安全性と包括性に焦点を当てています。毎週の「変革ミーティング」には現在、臨床医、財務リーダー、IT スタッフを含むシステム全体の約 125 人の同僚が参加しています。参加者は進捗状況を共有し、障壁を解消し、目に見える利益をもたらしているプロジェクトを強調します。 Pronovost によると、多くの参加者はこのセッションがその週のハイライトであり、このセッションが最前線のスタッフと幹部が一緒に問題に取り組む数少ない会場の 1 つであると述べています。

「構築」は、共有された信念を一貫した実践に変換する管理ルーチンを形式化します。大学病院は、病院、診療所、フロア、または臨床医グループごとにパフォーマンスを報告する、アウトカムと主要な結果のフレームワークを採用しました。成績優秀者は公的に認められます。苦戦しているチームは、的を絞ったサポートとより明確な期待を受け取ります。センチネルイベント、滞在期間、患者体験などの指標を網羅するランチャートは、介入が持続的な改善をもたらしているかどうかを示すために使用されます。

経営規律とデータをてこに

この枠組みは、経営の質が臨床上および財務上の中核となる変数であるという見解に基づいています。プロノボスト氏は、経営慣行が企業間の生産性のばらつきの約20％を占めていることを示す経済学者ニコラス・ブルーム氏の研究を引用し、ヘルスケアが一貫して経営状態の悪いセクターにランクインしていると指摘している。

大学病院では、リーダーが管理ルーチンを目立つようにしました。センチネルイベント（死亡、永続的な危害、または重大な一時的な危害を引き起こす患者の安全事故として定義される）は約 80% 減少し、「信じる、所属する、構築する」実践が臨床部門を超えて広がった後に最も急速に加速しています。入院期間は、当初は予想レベルを 30% 上回っていましたが、現在はベンチマークを下回っています。これは、より明確な期待と同僚の比較によって医師間のばらつきが減少したことも一因です。

一例は理学療法士の派遣です。幹部らに提示された簡単な表によると、理学療法士は平日は40人いるが、週末は4人しかいないことが示されていた。金曜日に退院する外科患者は治療を何日も待つことが多かったため、このパターンにより入院が延長され、ベッドの空き状況が減り、メディケアの費用が上昇した。このデータにより、指導者らは週末に向けて人員配置を再調整するよう説得され、これにより平均滞在期間が短縮され、数百万ドルの節約がもたらされました。

同じ分野が慢性疾患管理、国民の健康、外科的回復プロトコルの標準化にも適用されています。プライマリケアチームがより明確な目標を採用し、実績データを共有したことで、2019 年以降、新型コロナウイルス感染症のパンデミックにもかかわらず、がん検診と慢性疾患制御率は着実に上昇しました。術後の回復強化プロトコルは現在、15 の病院の 16 のサービスラインをカバーしています。術後の平均在院日数は 6.2 日から約 2 日まで短縮され、観察日数と予想日数の比率はおよそ 0.8 です。

IT 幹部にとって、このアプローチは、運用データが部門ごとに階層化され、特定の行動に関連付けられている場合に、スループット、仮想ケアの利用状況、デジタル ツールのユーザー導入などの分野で責任をどのように推進できるかを示しています。また、パフォーマンスの期待を強化するために分析、EHR ワークフロー、レポート プラットフォームを構成する方法のパターンも提供します。

文化を余白と戦略に結びつける

パンデミックが沈静化するにつれ、大学病院は、人件費や供給コストの上昇、償還の一律化など、他のセクター全体で見られるのと同様の財政的圧力に直面しました。 2022年、このシステムは2億1,100万ドルの損失を出し、指導者たちは数回にわたる人員削減を実行した。 Pronovost は、文化的な取り組みを臨床チームに限定し続けることはできないと結論付けました。財務、IT、スケジュール管理、その他の管理グループも同じ原則を採用する必要があります。

部門横断的なリトリートにより、深いサイロ化が明らかになりました。医師、看護師、在宅医療スタッフ、プライマリ・ケアのリーダー、責任あるケア管理者は、共通の問題に一緒に取り組んだことがないことがよくありました。時間が経つにつれて、愛を持って生き、導くモデルは、保険契約の削減、収益サイクルの最適化、価値観に基づいたケアなどのタスクに適用されました。看護師は 150 以上の価値の低い保険を特定しました。その後、古い文書を廃止するキャンペーンにより 2,400 以上の文書が削除され、推定 458 万ドルが節約され、臨床時間が解放されました。

収益面では、新しい「コストキャビネット」と「収益キャビネット」により、診療のコストと複雑さを正確に反映した償還を保証するという共通の目標に沿って臨床、財務、コーディングのチームが連携しました。これらのグループは初年度に 1 億ドル以上の追加収益を生み出しました。 「経過観察」患者の数を症例の 27% から 20% に減らすことで、否認リスクが低下し、そのカテゴリーで以前は自己負担額が高かった患者の自己負担額が減少しました。

大学病院も、一部の分野での有料サービスのサポートを継続しながら、価値ベースの契約を拡大しました。自宅で医療患者の健康を保ち、本当に必要な患者のために入院ベッドを確保することに重点を置くことで、このシステムは 5 年間で 1 億 8,000 万ドルを節約しました。価値に基づく仕事に関連した全体的な節約額は年間 700 万ドルから 2024 年には 5,800 万ドルに増加し、利息、税金、減価償却費を引く前の利益の約 35% に貢献しました。

Pronovost 氏は、AI によって改善のパターンや機会がより迅速に表面化することで、こうした取り組みがより拡張可能になる可能性があると指摘していますが、テクノロジーが成功するのは、スタッフが自分たちを品質、安全性、財政健全性の管理者であると考える文化に組み込まれている場合に限られると強調します。その観点では、デジタル ツール、分析、新しいモデルは、究極的には人間的かつ関係的な変革を支援します。

1 つのシステムを超えてムーブメントをスケーリングする

この取り組みは現在、動きを薬として扱うモビリティ プログラムから、臨床的ばらつきを抑える信頼性の高い医療への取り組みまで、組織全体で約 400 のプロジェクトに及んでいます。著者デイビッド・ブルックスのコンセプトにちなんで名付けられた毎週の「イルミネーター」ミーティングは、チームが進捗状況を報告し、教訓を共有し、成功した介入を新しい環境に拡張するための仲間を募集するフォーラムを提供します。

外部からの関心も高まっています。議会指導者、連邦当局者、いくつかの州は、成果を改善しコストを抑制する手段としてアプローチを拡大するための指導を大学病院に求めてきた。医療過誤保険会社も注目しており、危害ゼロへの取り組みと管理規律の強化がリスク軽減への道であると考えています。 Pronovost 氏は、いかなるスプレッドも単一のチャンピオンへの依存を避けなければならないと強調しています。同氏は地元の指導者に対し、この枠組みを採用し、それぞれの状況に適応させるよう促している。

このモデルは、あらゆる大規模な医療システムに関連すると彼が信じている 4 つの物語に基づいています。あらゆるレベルで再現できるリーダーシップのパターン。各人の日々の仕事を、日常業務を超えた大義に結びつける使命。そして、品質と安全性から切り離せない経済的価値の視点です。

CIO、CAIO、その他のテクノロジー リーダーにとって、この組み合わせは、ガバナンス、データ プラットフォーム、デジタル ワークフローが共通の目的を強化するように設計された運用モデルを指しています。また、臨床医、業務、IT、財務が、成功の意味とその評価方法についての同じストーリーに参加するときに、システムが最も効果的に機能することも示唆しています。

テイク・イット・アウェイ

• 最前線のチームに、害をゼロにするためにどのような信念がブロックされているかを尋ね、その回答をリーダーシップの明確なコミットメントと目標に変換します。
• ユニットと役割ごとに階層化された実行チャートを使用して、文化的な期待を安全性、滞在期間、スループットなどの具体的な成果と結び付けます。
• 臨床医、財務、IT、運営が共同でデータをレビューし、障壁をトラブルシューティングし、成功したパイロットを再現する、機能横断的なフォーラムを定期的に作成します。
• コーチングや同僚比較を通じて地元チームをサポートしながら、術後の回復強化や移動プログラムなど、価値の高い臨床実践を標準化します。
• コーディング、文書化、価値ベースの契約を監督する共同「キャビネット」を形成することで、コストと収益の取り組みを臨床目標に合わせます。
• 説明責任、透明性のあるコミュニケーション、協力的な問題解決においてあらゆるレベルのリーダーをトレーニングすることにより、管理能力を中核資産として扱います。

プロノボストにとって、この課題は道徳的なものであり、今日の指導者が自分たちの選択を将来の世代にどのように説明するかが中心となっています。 「私たちが今日したことについて、10年後、20年後の自分たちにどんな物語を伝えたいでしょうか？」