アン・レヴァンドフスキーはすべてを知っている 薬局福利厚生マネージャー、またはPBM、米国の医薬品市場を形成する企業。彼女の仕事は製薬会社の政策提唱者です ジョンソン・エンド・ジョンソンは、患者と医師の団体に、薬価の高さにおけるPBMの役割について伝えることでした。
その知識を武器に、レヴァンドフスキは2月に画期的となる可能性のある訴訟を起こした。しかし、彼女は PBM をターゲットにするのではなく、PBM を使用している大企業、つまり彼女自身の雇用主であるジョンソン・エンド・ジョンソンを追求しました。
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レヴァンドフスキは訴訟の中で、PBMとの契約により、 エクスプレススクリプト、保険大手の一部です シグナ4月に彼女を解雇したジョンソン・エンド・ジョンソン社は、5万人以上の米国従業員に適正な薬価を確保する義務を怠った。
エクスプレス・スクリプト・プランを選択したことで、J&Jは従業員に「処方薬の高額な支払い、高額な保険料、高額な免責金額、高額な共同保険、自己負担額の増加、賃金の低下または賃金上昇の制限という形で何百万ドルもの損害を与えた」と彼女は主張した。
ウィスコンシン州マディソン郊外に住むレヴァンドフスキさん（40）は、高価な多発性硬化症治療薬に依存している。彼女が訴訟を起こしたのは、J&Jの従業員として報告した「政策上の立場」と、「健康保険利用者として経験した行動を一致させるのに苦労した」ためだと述べた。
近年、PBMの不透明な商慣行が問題となっている。の 連邦取引委員会 3大企業に対して長期にわたる調査を行っており、 9月に彼らを訴えた、企業がインスリン価格をつり上げていると非難した。 議会での超党派の法案 そして、次のようなビジネス マーク・キューバンのコスト・プラス・ドラッグ そして より小型の「透明 PBM」 製薬会社や医療保険制度は大手PBMへの依存から脱却しようとしている。
しかし、レヴァンドフスキの訴訟は、ERISAとして知られる1974年の従業員退職所得保障法を改正した2021年歳出法案の文言という、最近まで見過ごされていたデリケートな部分に踏み込んでいる。当初の法律は不正な退職金制度を阻止することに焦点を当てていた。
彼女の訴訟は、慎重な管理という法律の要件が健康と退職金も対象であると明記した議会の文言に基づいている。雇用主は、労働者に健康保険を提供することで「利益を上げている」わけではありません。彼らはあなたのお金を保持し、それをあなたの健康に投資しているのです」とジョージ・ワシントン大学健康法教授バラク・リッチマンは言う。
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7月にも同様の訴訟がウェルズ・ファーゴに対して起こされており、さらに多くの訴訟が進行中である。
PBM は製薬会社に割引やリベートを要求するため、メーカーは定価を高く設定することになり、患者が薬局で支払う価格が上昇する可能性があります。同時に、小売薬局は、PBMが医療プランに請求する金額よりも低い金額を支払うことで、PBMが薬局を廃業に追い込んでいると主張している。これはスプレッドプライシングとして知られる慣行である。多くの PBM 契約には機密保持条項が含まれているため、患者は通常、薬にいくら支払うかわかりません。また、雇用主も同様です。
現状への不満と責任への恐怖により、雇用主は「ビッグ 3」PBM から、価格設定や薬剤選択の決定を覆い隠さない「透明性 PBM」への切り替えを迫られています。
「今年はフォーチュン500に名を連ねる企業が9社、患者数は120万人となった」と2017年設立のPBM、ニューヨーク市に本拠を置くCapital Rx社のCEO、AJ・ロイアコノ氏は語った。最近の調査によると、米国の雇用主の半数もが検討を検討しているという。切り替え。
キューバン氏はKFFヘルス・ニュースとのインタビューで、数百人のフォーチュン500企業幹部に対し、一対一の会合やグループで、大手PBMの財布を肥やすために偏った医薬品給付制度に過剰な支払いをしていると伝えたと述べた。
「騙されているよ」とキューバンさんは彼らに言ったという。 「要素をよく理解していないため、お金がかかり、健康も損なわれています。そして今、あなたは訴えられることになります。それは「するかどうか」ではなく、いつ行うかの問題だ。」
購買カルテルへの圧力
ビザンツの5000億ドル規模の米国医薬品市場を一変させるために2022年にマーク・キューバン・コスト・プラス・ドラッグスを立ち上げた億万長者は、レヴァンドフスキ訴訟やその他の訴訟によって、事業の80％を支配する大手PBMの支配に終止符が打たれると確信している。
共同創設者のアレックス・オシミャンスキー氏によると、コスト・プラス・ドラッグスは、販売する2,500種類の医薬品（そのほとんどがジェネリック医薬品）に対して、少額の加工手数料とともに一律15％のマークアップを課しているという。個人、健康保険、透明性の高い PBM など、300 万人近い顧客は、多くの場合、お金を節約しているようです。
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大手PBMは、自社の購買力と情報への独占的アクセスにより、保険会社、雇用主、患者の費用を節約できると主張している。オシミャンスキー氏によると、批評家たちは、彼らが麻薬市場から最大25％、おそらく年間1000億ドルをかすめ取っていると主張している。批評家らは、不透明な戦略と利益相反により、最も貧しい、最も病気の患者が最も多くの薬代を支払う結果になることが多いと言う。
オシミャンスキー氏は、コスト・プラスのダラス本社でのインタビューで、3つのPBMは「購入カルテル」に相当すると語った。同本社はかつてブロードキャスト・ドットコムの事務所だった。ブロードキャスト・ドットコムは、1999年にキューバをヤフーに売却して最初の10億ドルを稼いだインターネットラジオ会社だった。 「彼らはあらゆる麻薬を買い占め、価格を吊り上げて転売するのです。」
ミネソタ大学のリッチマン氏とエイミー・モナハン氏は今年の雑誌論文で、これまでERISAの監督を退職金に集中させてきた労働省は、法律に基づいて医療費の使用基準を発行すべきだと主張した。
企業が「保険会社やPBMと愚かな契約を結んだ場合、おそらくERISAに違反していることになる」とリッチマン氏は述べた。 「この法律を真剣に受け止めれば、国内の医療費の半分を費やしている雇用主は、そのお金を全く異なる方法で使うことが本当に必要になるだろう。」
しかし、医薬品市場の専門家の中には、ERISA訴訟が成功するかどうかを疑う人もいる。ヴァンダービルト大学医学部の医療政策教授、ステイシー・デュセツィナ氏は、複雑なPBMマネーチャネルが「根拠を示すのが難しい」と述べた。 「あなたの会社は給料が高すぎると思うかもしれませんが、何と比べてですか?」
同グループの医療政策担当上級副社長メリッサ・バートレット氏によると、米国最大手企業の一部のために議会に働きかけるERISA産業委員会は、PBMに対し顧客の経済的利益を代表する特別な義務を与えるよう議会に求めているという。その場合、患者は雇用主ではなくPBMを訴える必要があるかもしれない。
いくつかの大手雇用主はすでに医薬品計画を変更している。
2019年にコネチカット州は CVS‘ 透明性のある料金体系を交渉した最初の PBM 顧客。その契約では、医薬品リベートの 100% が州に転嫁され、スプレッドプライシングが廃止されることが求められました。
州会計検査院の医療政策・福利厚生担当ディレクター、ジョシュア・ウォジク氏によると、州は今年、21万4000人の職員の新たな契約を求めた際、さらに前進することを決定したという。割引やリベートの代わりに、従業員あたりの純コストを最低にすることが求められました。
3 つの大手 PBM のうち、CVS だけが契約に入札しました。これは、いくつかの「透明性のある PBM」を上回りました。これは、現在の PBM ビジネス モデルを放棄する顧客が増える中、少なくとも CVS が取り残されることを望んでいないという兆候であると Wojcik 氏は考えています。
この変更により、州は年間最大 7,000 万ドルを節約できると Wojcik 氏は推定しています。
13.40 ドル対 2,500 ドル
コスト・プラスのオシミャンスキー氏は、大企業の医薬品給付制度の変更には時間がかかると述べた。彼らのPBM契約は3年から5年続くため、「彼らが他の選択肢を検討している1年の間に彼らを捕らえる必要がある」と彼は言う。 PBMは、福利厚生プランのコンサルタントや、大手企業がビジネスを自分たちのやり方で進めるために雇うブローカーに報酬を支払う。
「多発性硬化症やがんの患者が他の人の薬に補助金を出すという奇妙な構造がある」とオシミャンスキー氏は語った。保険で全員に費用を分散するプールを作成する代わりに、「最も病気の会員に不均衡な負担が課される」ことになります。
Cost Plus は、約 50 種類の非常に高価なジェネリック医薬品について、顧客に最大の節約をもたらしています。代表的なのはイマチニブで、コスト・プラス社が薬局での小売価格が2,500ドルであるのに対し、30日分で13.40ドルで販売されているジェネリック抗がん剤であるイマチニブである。 Dusetzina氏らによって実施された研究では、メディケアが大手PBMを通じてではなくコスト・プラスからイマチニブと他の6種類の抗がん剤ジェネリック医薬品を購入するだけで、年間6億6,200万ドルを節約できることが判明した。
しかし、皮肉なことに、ほとんどのジェネリック医薬品はヨーロッパやカナダよりも米国の方が安いです。実際、あまりにも安いため、企業が事業を撤退したり、必要な生産ラインの改善を中止したりすると、ジェネリック医薬品が不足に陥ります。
これに応えて、コスト・プラスは一般的なジェネリック医薬品を製造するための調剤薬局を立ち上げ、近いうちに70～80種類の製品の一種の「プライベート・リザーブ」を用意して、品薄になった場合にすぐに製造できるようにしたいとオシミャンスキー氏は述べた。
同社はまだほとんどのブランド薬について購入契約を結んでいないが、オシミャンスキー氏とキューバン氏は期待を抱いている。製薬会社は過去2年間、業界団体Pharmaceutical Research and Manufactures of Americaを通じて、PBMを抑制するよう激しく働きかけてきた。
9月24日の公聴会で、バーニー・サンダース上院議員（アイ州、バーモント州）が、糖尿病と減量薬のオゼンピックとウィゴビーの高価格を巡り、ノボ ノルディスクの最高経営責任者（CEO）ラース・フルアガード・ヨルゲンセン氏を批判した際、同幹部は、より透明性の高い価格設定モデルへの支持を表明した。
同氏は、「当社の製品については、平均して、1ドルの請求につき74％のリベートをPBMに提供している」と述べた。代わりに、「限られたリスクと貢献に対して、PBM に少額の料金を支払うだけであれば、患者の生活は大幅に良くなると思います。」
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