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2024-12-06 15:15:00
の 社会情勢総点検報告書 2023年10月にイエールの緊急治療室でルーカスが死亡したことについて、12月6日金曜日に公表された(IGAS)が明らかにした。 「いくつかの故障」 生成した 「ケアの提供の遅れと困難」 侵襲性髄膜炎菌感染症を患う25歳の患者。
「最初の健康診断は、最初のトリアージからほぼ 4 時間後に行われます。」一方、受付およびオリエンテーションの看護師が収集したデータは、最大 2 時間以内に医師による検査につながるはずだったと組織は指摘しています。
「トリアージレベルでは、すべての情報が収集されるわけではありません」特に、Samu チームによって指摘された特定の症状と、 「治療中、警告信号が体系的に特定の行動を引き起こすことはありません。」彼は続けて、次のように指摘した 「転写」 患者ファイルの情報 「体系的ではない」。の 「トリアージ」その間、2人の介護者によって行われ、 「過小評価する[é] 重力 “ IGASによると、トゥーロンにある研究所への生物学的分析の送付が予定よりも遅れたと報告している。
平均を上回る出席率
査察官から事情聴取された専門家らは、ファイルを考慮して、ルーカス氏は事件の恩恵を受けるべきだったと考えている。 「バイタルサインの綿密なモニタリング」 そして、彼の状態が悪化したときに診断について言及されるべきだったと述べた。しかし、彼らは断言できない 「以前の実装より」 蘇生処置があれば彼の死は避けられただろう。
報告書の著者らはまた、この日イエールの救急室には114人の患者が受け入れられたが、この猛暑の時期には1日あたり年間平均96人が受け入れられ、他の医療機関も同様だったと述べている。ヴァールの緊急サービス。
IGASはまた、病院が悲劇後に行動計画を立てたことにも言及している。 ” 一貫性のある “ 救急部門に関しては、悲劇当日の救急部門の混雑の一因となっていた短期滞在の老人病床の再開や、看護助手のポジションの創設などが挙げられた。ただし、彼が推奨するのは、 「看護スタッフと医療スタッフへの患者の割り当てを監督し、治療期限を確実に遵守するという使命を紹介医師に委ねる。」 またはから 「救急部門の敷地の拡張に対する資金調達の可能性を再検討する」。
#IGASは診断の遅発性を強調している