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2024-05-08 08:38:00
医療被ばく事件の報告をめぐる問題は、CUH の放射線科に関する Hiqa 報告書で強調されています。
検査官は、医療曝露に関わる潜在的な事件を記録し分析するための適切なシステムが整備されていることには満足していなかった。
潜在的なインシデントはすべて記録され、早期のリスク管理措置によって患者への潜在的な危害のリスクが最小限に抑えられるようにする必要があります。 しかし、放射線治療チームのスタッフと話をしたところ、検査官はこのテーマに関する知識が不足していることがわかりました。
「彼らは、潜在的なインシデントや不適合の定義において一貫性がなかった…したがって、そのような潜在的なインシデントを報告するかどうか、またいつ報告するかについても一貫性がなかった」と指摘された。
検査官らはまた、「かなりの数のインシデントが Hiqa が定めた期限内に提出されなかったため、その規制要件を一貫して満たしていなかった」とも指摘した。
報告書によれば、これは人員配置の問題によるもので、「ハイカ社への報告の遅れは、主要な人材がすぐに対応できないことが原因であることが多いことが判明した」と述べられている。
事件再発のリスクを最小限に抑えるための対策が講じられていることを十分に保証するために、提出された調査報告書にはより詳細な情報も求められました。
同省の内部監視も、放射線安全委員会（RSC）で議論された問題が上級管理職に報告されず、Hiqa社にとって懸念の原因となっていた。
検査官らは「放射線防護ガバナンスの報告ラインに重大なギャップ」があり、「上級経営陣が放射線防護問題を適切に監督していたことを示す証拠が限られている」と指摘した。
RSC は年 2 回経営品質安全委員会 (EQSC) に報告し、EQSC は四半期ごとに CEO が議長を務める経営管理委員会 (EMB) に報告しました。
重要な事項が議論されていない
しかし、RSC は過去 12 か月間に 4 回会合を持っていたが、RSC の会合議事録を検討したところ、査察官らは放射線防護の重要な事項が議論されていないことに気づいた。 さらに、EQSC の議事録を検討したところ、RSC からの報告が取り上げられていなかったことが判明した。
検査官はまた、EQSC から EMB への過去 12 か月分の四半期報告書を要求したが、今回は EQSC が取締役会に報告していなかったため、何も入手できないと通知された。 「放射線療法治療に参加するサービス利用者の放射線防護は検査時点では問題ではなかった」と指摘されたものの、「これは主に部門で働くスタッフの献身的な努力によるものである」と述べた。
報告書はまた、病院がどのように規制に準拠するかについても検討しており、RSC会議の議題は、検査官が議論されていないと指摘した議題を含むように改訂されたと述べた。
同病院によると、RSCは今後EQSCへの報告を行わなくなり、今後は臨床効果委員会に報告することになるという。
臨床効果委員会は、すべての RSC 会議の議事録を受け取り、エスカレーションまたはさらなる措置が必要な事項について通知を受け、その後、関連する事項を EMB にエスカレーションし、EMB に毎月報告します。
放射線インシデントおよびニアミスに関する CUH 手順も改訂され、潜在的なインシデントまたは不適合に関する明確な定義、調査報告書の完成、およびインシデントの正しい分析を保証するために従うべきシステムが含まれることになります。
現在の手順の変更に関するスタッフ向けのトレーニングは、CUH の品質および患者安全部門によって提供およびサポートされ、すべてのスタッフが何をどのように報告すべきかを明確にする必要があります。
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