ヒューストン — キメラ抗原受容体T細胞療法（CAR T）は、がん治療のゲームチェンジャーとして登場しました。 多発性骨髄腫 （MM）しかし、病気の再発を経験した患者に対して免疫療法がどのように、そしていつ最も効果的に使用されるかについては疑問が残ります。
CAR-Tは再発初期に最も効果的か？専門家はこの問題について年次総会で議論した。 血液腫瘍学会 (SOHO) 2024出席者の投票に基づき、討論会の少なくとも一方の側が勝利を収めた。
ヒューストンにあるテキサス大学MDアンダーソンがんセンターのクリナ・パテル医学博士は、再発初期にCAR-Tを使用することを心から支持する姿勢を示した。ニューヨーク市のメモリアル・スローン・ケタリングがんセンターおよびウェイル・コーネル医科大学、およびニューヨーク州イサカにあるコーネル大学のサード・Z・ウスマニ氏は、「もう少し慎重に」なるべきだと主張した。
パテル：はい、早い方が良いです
討論会前の聴衆による投票ではパテル氏に有利な結果となり、73票のうち約59%が再発初期におけるCAR-T療法に賛成、33%が3回以上の治療後に再発した患者にのみCAR-T療法を行うことに賛成、8%が未定だった。
「CAR-Tは単なる薬ではありません。多くのロジスティックス、橋渡し療法、その他さまざまなことを考慮に入れた実際の治療法です」とMDアンダーソンの准教授パテル氏は言う。「また、早期に手術ができれば、ある程度は自分でコントロールできます」
さらに、ランダム化第3相試験のデータは、 カルMMA-3 研究と カルティチュード-4 この研究では、早期再発の場合、複数の標準的治療法はCAR-Tほど効果的ではないことが示されており、CAR-Tと標準的治療法の病気進行または死亡のハザード比はそれぞれ0.49と0.26であると指摘した。
CARTITUDE-4 では、時間がすでにより重要になっている後の再発時に製造上の欠陥が発生する可能性が高くなることも示唆されており、プロセスを再開するにはさらに 3 か月かかる可能性があると彼女は述べた。
毒性に関しては確かに懸念事項だと彼女は言った。
「しかし、毒性を減らす方法はわかっています」と彼女は強調した。「また、第二選択薬、第三選択薬のアプローチでは、つなぎとしてよりよい治療法が実際にあります。」
パテル氏は、生活の質も重要な考慮事項だと述べ、CAR-Tだけが「一度で終わる」治療法で、患者が「本当に気分が良くなる」のを助けると指摘した。
「患者は以前ほど頻繁に病院に来る必要がなくなり、これは数か月だけではなく、何年も続くのです」と彼女は語った。「誰かにそれを提供できるというのは非常に大きなことです。また、私たちの標準的な治療法と比較して、患者の生活の質の指標のほぼすべての領域で状態が改善していることを示す客観的なデータがあります。」
パテル氏はまた、 最近のデータ 後ろ向き研究によると、橋渡し療法では、病気がコントロールされている場合は少ないほど効果的であり、早期段階では、腫瘍量を減らすために、より多くのより安全な選択肢を利用できることが示されています。
早期CAR Tは高齢患者や虚弱患者にも効果的だと彼女は主張し、これらの患者には待つ時間がなく、 新しい研究 再発初期にはCAR-T療法が奏効する傾向があることが示されています。
早期CAR T療法の選択は高リスク疾患患者には明らかだが、パテル氏は、そうした患者だけに限るべきではないと強調し、「高リスク疾患患者に効果があったのに、そうでなかったという例がこれまでにありましたか？」と尋ねた。 [also] 標準リスクの患者にとってより良いのでしょうか？
「なぜ患者の20～25％にしか [who actually reach fifth-line treatment] 「骨髄腫治療に本当に革命をもたらしたとわかっているものへのアクセス」と彼女は語った。
多くの患者がワクチンを接種できないのは問題だと彼女は認め、「しかし、接種できる患者には、できるだけ早くワクチンを接種すべきだ」と付け加えた。
ウスマニ氏：CAR-Tは再発に備えて準備しておく
メモリアル・スローン・ケタリング病院の骨髄腫サービス責任者であり、ウェイル・コーネル大学の教授でもあるウスマニ氏は、「そんなに急がなくても大丈夫です」と語った。
「これらの治療法はどれも患者に素晴らしい効果をもたらしており、私たちはそれを信じているが、感情だけでなく、このデータをより詳しく見る際には少し慎重にならなければならない」と同氏は述べ、初回または2回目の再発患者には多くの選択肢があり、新たな選択肢も生まれつつあると指摘した。
また、CAR Tの入手可能性に関しても「厳しい現実」があると指摘し、2021年には約18万人がMMを患っており、そのうち約3分の2が再発した病気であると説明した。一方、米国でこの状況で承認されて以来、再発MM患者に提供されたCAR T製品は毎年1000件未満である。
「したがって、早期再発患者全員にCAR-Tを利用できるというのは、本当に夢物語だ」と同氏は述べ、資源が限られているため、能力の問題は残るだろうと付け加えた。
KarMMa-3 および CARTITUDE-4 を含む既存のデータでは、CAR T の早期投与と後期投与を比較した場合の長期的な利点の可能性はほとんど示されていません。
「プラトーはない」と、KarMMa-3の生存曲線について同氏は述べ、CAR Tのタイミングによる全生存率の利益に差がない点を強調した。
CARTITUDE-4の曲線は「素晴らしい」ようで、「小さなプラトーが現れる」かもしれないが、CAR Tを早期に実施することと遅めに実施することの利点を示すものではない、と彼は述べた。
パテル氏が指摘したように、抗CD38モノクローナル抗体と免疫調節薬耐性を持つ患者が再発した場合、初回治療の選択肢はほとんどありません。しかし、その状況はすぐに変わるだろうとウスマニ氏は述べました。
「何だと思いますか？ベラマフが救世主になります！」と彼は、既製品で入手しやすいB細胞成熟抗原標的抗体薬物複合体について語った。 ベランタマブ マフォドチンは、最近評価されました ドリーム7 そして ドリーム8 試験。
DREAMM 7は生存率の改善を示した ダラツムマブ、 ボルテゾミブ、 そして デキサメタゾン 再発性/難治性MM患者において、ボルテゾミブとデキサメタゾンとの併用で同様の効果が得られる。DREAMM 8では、ベルランタマブマフォドチンと併用した場合と同様の効果が示されている。 ポマリドミド、デキサメタゾンとポマリドミド、ボルテゾミブ、デキサメタゾンの比較 レナリドミド再発性または難治性の MM を患う曝露患者。
「1行から3行までのベラマフの組み合わせ [of prior therapy] 「この設定は本当に良好だ」と彼は述べ、無増悪生存率に対する特別な利点と全生存率の改善傾向を指摘した。
これらの要因に加え、CAR T細胞療法を受けるほとんどの患者にみられる血球減少症やそれに伴う感染のリスク、二次性悪性腫瘍の既知の潜在的リスクを考慮し、ウスマニ氏は、リスクについてさらに詳しく分かるまでは「早期再発に対するCAR T患者の選択には極めて慎重になる」という立場を維持すると述べた。
「すべての人にCAR-T療法を施すのは解決策ではない。CAR-T療法を受ける患者を選ぶ際には注意が必要だ。これはゼロサムゲームではない」と同氏は述べ、「早期のCAR-T療法の使用には不明な点が多すぎる」と強調した。
「一部の人には意味があるが、全ての人に当てはまるわけではない」と同氏は述べ、議論に患者を参加させることの重要性を強調した。
「素晴らしいのは、患者にこれらすべての選択肢を提供できることだ」と彼は語った。
ウスマニ氏は少なくとも数人の同僚を説得した。最終投票では、124人の投票者のうち42%が早期CAR-Tを支持し、3回以上の治療後のCAR-Tを支持したのは52%、未決定のままだったのは6%だった。
シャロン・ウースター（MA）は、アラバマ州バーミンガムを拠点とする受賞歴のある医療ジャーナリストで、Medscape Medical News、MDedge、その他の関連サイトに記事を書いています。現在は腫瘍学を専門としていますが、他のさまざまな医療専門分野やヘルスケアのトピックについても執筆しています。連絡先は メールアドレス またはX 翻訳者。