AI が医療分野で新たな軍拡競争を煽っている: これを阻止する方法は次のとおりです

患者にはMRIが必要です。プロバイダーのシステムは「はい」と答えます。支払者のシステムは「いいえ」と言います。 2 つの AI、2 つの結果、調整なし。

ヘルスケア業界は利用状況管理 (UM) の最新化に向けて急いでいますが、多くの点で間違った方向へ向かっています。新しい AI モデルは、支払者とプロバイダー間のコラボレーションを促進するのではなく、歴史的なサイロを強化する方法で導入されています。

一部のテクノロジーでは、AI を一方の当事者の代表として、他方の当事者の代表として位置づけています。プロバイダーの承認を加速したり、支払者に管理を強制したりできます。たとえば、特定の EHR 統合ソリューションは、プロバイダー中心のレンズを通じて医療ポリシーを解釈するようにトレーニングされていますが、支払者側のシステムは、高リスクまたは高コストの要求にフラグを立てる AI を開発する可能性があります。結果？差し迫った AI 軍拡競争は、事前の承認を敵対的な戦場に変える危険を伴い、患者ケアを遅らせ、医療提供者の燃え尽き症候群を増大させ、すでに緊張状態にあるシステムへの不信感を煽る可能性があります。

AI軍拡競争のリスク

ヘルスケアにおける AI 軍拡競争はどのようなものになるでしょうか?プロバイダー側の AI が大まかに解釈された臨床データに基づいてリクエストを迅速に承認し、同時に支払者側の AI がそれらのリクエストに潜在的な拒否、詐欺、または過剰使用のフラグを付けるというシナリオを想像してください。異なるインセンティブと意思決定ロジックを使用して設計された 2 つのシステムは、エスカレーション、監査、異議申し立ての継続的なループに入ります。その結果、調整された患者中心の結果よりもアルゴリズムのゲームマンシップを優先するシステムが生まれました。

業界が野心的な近代化目標に向かって取り組んでいる中、このリスクは大きくなっています。メディケアおよびメディケイド サービスのセンターの相互運用性および事前認可の最終規則 (CMS-0057-F）と 誓約 AHIP と Blue Cross Blue Shield Association の間では、事前の認可プロセスを改善するために、どちらも認可がリアルタイム、透明性、デジタル化される未来が求められています。

CMS-0057-F では、2027 年までに Fast Healthcare Interoperability Resource (FHIR) ベースの API と支払者からのタイムリーな対応が義務付けられていますが、AHIP の誓約は医療提供者のエクスペリエンスと患者アクセスの向上に対する業界全体の取り組みを表しています。しかし、テクノロジーだけでは十分ではありません。基盤となるシステムが敵対的である場合、自動化は機能不全を加速させるだけです。

協働するAIを設計する

もっと良い方法があります。 AI を競争のために使用するのではなく、協力できるように AI を設計する必要があります。

それは透明性から始まります。 UM をサポートする AI システムは、その成果を示す必要があります。推奨事項は臨床基準に沿って追跡可能であり、成文化された医療政策と整合しており、取引の両側の臨床医によって監査可能である必要があります。 CMS と AHIP はどちらも、意思決定の根拠とリアルタイムのレポートの明確さを重視してきました。この環境では、ブラックボックス モデルは臨床リスクだけでなく、コンプライアンス責任ももたらします。

第二に、AI は技術的な意味だけでなく、相互運用性がなければなりません。 API や FHIR などの標準は不可欠ですが、それだけでは不十分です。真の相互運用性とは、AI が共有ガバナンスと構造化されたポリシーの調整に基づいて、プロバイダー、支払者、ベンダーのワークフロー内で同様に動作できることを意味します。 API 接続だけでなく、相互運用性には、データの正規化、状況に応じたポリシーの適用、および一方を優先することなく、制御とコラボレーションのバランスがとれたフェデレーテッド システムに参加する意欲が必要です。

第三に、AI はボルトで取り付けられるのではなく、組み込まれなければなりません。これは、UM が発生するポイントオブケアおよび管理ワークフロー内にインテリジェントな意思決定を直接配置することを意味します。たとえば、EHR を使用するプロバイダーは、臨床インターフェイスを離れることなく、承認の決定を送信、追跡、および受信できる必要があります。このレベルの統合により、摩擦が軽減され、意思決定が迅速化され、すべての関係者間での導入が促進されます。

医療計画は明確に先導する必要がある

医療計画が主導権を握らなければ、彼らが主導すべき決定において仲介を排除されたり、消極的な参加者に追いやられたりするリスクがある。 EHR とサードパーティ ベンダーはすでにポリシーベースの AI を自社のプラットフォームに組み込み、支払者を完全にバイパスできる迅速な承認パスを作成しています。この変化は、支払者の監視、データの所有権、そしてケア提供全体にわたって証拠に基づく基準を強制する能力を脅かしています。断片化された状況では、仲介の排除によって説明責任が損なわれます。支払者の UM チーム内で行われる意思決定は、支払者の可視性、追跡可能性、または救済手段が限られている不透明な臨床ワークフロー内で行われることがますます増加する可能性があります。

これを防ぐために、医療計画は医療政策の所有権を保持しながら透明性を管理し、主張し、たとえサードパーティのプラットフォームを通じて実装される場合でも、それらの政策がどのように適用されるかを決定する必要があります。医療政策の適用方法に関するガバナンスを維持しないと、医療計画は一貫性のない決定、医療提供者の疲弊の増大、UM プロセスへの信頼の低下を招く危険があります。

規制の状況が進化し、業界がリアルタイム、電子的、透明性のある認可を推進することを公約する中、テクノロジーは支払者とプロバイダーの格差を拡大するのではなく、橋渡しをしなければならないという急務は明らかです。 UM の次の時代を勝ち取るのは、最速のアルゴリズムや派手な AI ではありません。相互運用性、透明性、責任の共有を優先する人々が主導します。

医療計画は、透明性を確保するために現在の UM テクノロジー スタックを監査し、共有の意思決定フレームワークに投資し、双方向の統合をサポートするプラットフォームと提携して、臨床基準と運用基準の積極的な管理者であり続けることを保証することから始める必要があります。

使用率管理の未来は単に高速化されるだけではありません。それはより公平で、より明確で、よりスマートです。それは、意思決定が臨床的に健全で、監査可能で、あらゆる側から信頼される未来です。

写真：ミロノフ・コンスタンチン、ゲッティイメージズ

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