私たちは皆、質の高い脊椎外科医を望んでいます。
外科医も野球選手と同じように統計をとれたら良いと思いませんか?ウェブサイトを開き、医師の打率、防御率、出塁率を見ることを想像してみてください。最良のものを選択してください。問題は解決しました。
素晴らしいゴールだ。 2015 年に議会は、後に功績に基づくインセンティブ支払いシステムに基づく医師の質の報告を義務付けました。医師は統計を報告します。メディケアはスコアの悪い人に罰則を課します。
しかし、医療は野球ではありません。野球では、中立のスコアキーパーがすべてのヒットとすべてのアウトを記録します。ゲームには個別の結果があります。ホームランは打者にとっては常に良いものですが、投手にとっては常に悪いものです。それは標準化されたルールによるゼロサムコンテストです。しかし、医療の世界には中立的なスコアキーパーは存在しません。医師は主に、独自の指標を文書化して提出する責任があります。 「相手」は規格化されていない病気です。患者は交換可能ではありません。ある患者の成功は、別の患者にとっては失望となる可能性があります。痛みのわずかな軽減は、ある人にとっては人生を変えるかもしれませんが、別の人にとっては無意味かもしれません。
この複雑さにもかかわらず、メディケアは 何十億ドルも投資した 過去数十年にわたり、品質指標の開発と改良に取り組んできました。メディケアおよびメディケイド サービス センター (CMS) は、どの結果が重要なのか、その測定方法、ベースラインでの患者の病気の程度を調整する方法を決定する必要があります。大学やコンサルティング会社は、これらの公式を設計し検証するために CMS から数十億ドルを稼いでいます。
最近の例は、これが実際にはどれほど面倒なことになるかを示しています。
メディケアは、腰痛外来専門モデルと呼ばれる必須プログラムを展開しています。このモデルでは、腰痛を治療する人は誰でも、一連の品質指標に基づいて評価されます。あなたが選択された地域のいずれかで脊椎外科医であり、腰痛を持つメディケア患者を十分に診察している場合、これは現在必須です。 全体 メディケアの給与は最大 12% に固定されます。
これらはすべて臨床的に合理的な考慮事項である可能性があります。有能な外科医は、うつ病、肥満、薬の安全性、および転帰に注意を払う必要があります。しかし、それらを気にすることと、それらを支払い指標に変えることは異なります。脊椎外科医がPHQ-9うつ病フォームをどれだけ正確に記入するかに基づいて脊椎外科医を選ぶ患者はいません。 BMI 文書の遵守に関して外科医がどのように採点したかを尋ねる人は誰もいません。
ここでグッドハートの法則が適用されます。つまり、ある尺度が目標になると、それは良い尺度ではなくなります。経済学者のチャールズ・グッドハートが最初に観察したように、統計的規則性は一度管理に使い始めると崩れる傾向があります。
償還がうつ病の検診率に結び付けられると、インセンティブは変化します。目標はもはや精神的健康を慎重に評価することではありません。目標はコンプライアンスを文書化することです。成果が特定のプラットフォームに結び付けられると、そのインセンティブは回復を改善するものではなくなります。インセンティブは、適切なソフトウェアで適切なボックスがチェックされていることを確認することです。
リスク調整により、さらに歪みの層が追加されます。プログラムは、患者の病気の程度に基づいてスコアを調整しようとします。理論的には、これにより、複雑な患者を治療する医師が処罰されるのを防ぐことができます。しかし、実際には、可能な限り重症の患者を記録するという強力なインセンティブが生まれます。診断がよりコード化されると、測定されたリスクが増加します。測定されたリスクが高いほど、期待に比べて結果がより良く見える可能性があります。ある研究によると、文書化の強化だけで次のことが可能になります。 マージンを 40% 増やす。ケアを改善するよりも、コーディングを改善する方が投資収益率が高くなります。
一方、システム全体のコストは実際に発生します。独立した医師の診療所は、質の尺度を報告するために毎年数十億ドルを費やしています。 平均的な外来診療所では、医師は指標レポートに週 2.6 時間を費やし、医師以外のスタッフは医師 1 人あたりさらに 12.5 時間を費やします。病院はチーム全体を質の高い報告に専念しており、平均的な地域病院はコンプライアンスのためだけに複数の常勤スタッフを雇用しています。大規模な機関 報告しました 年間 100,000 人時間以上を指標レポートに費やしています。
この指標へのこだわりも統合を加速させます。大規模な病院システムでは、コンプライアンスコストが数千人の医師に分散する可能性があります。独立した実践ではそれはできません。レポート要件が負担になりすぎると、小規模な慣行が大規模なシステムに売り込まれます。患者の請求書には「品質コンプライアンス」という項目は表示されませんが、統合後の施設料金は高くなります。
皮肉なことに、メディケア創設法には、「プログラムのいかなる条項も、連邦職員が医療の実践や医療サービスの提供方法について監督や管理を行うことを許可するものではない」との文言が含まれている。しかし、臨床ワークフローは医学的判断のみによってではなく、中央で設計された指標への準拠によって形成されることが増えています。
医者は野球選手ではありません。患者はボックススコアではありません。ホームランは打者にとって普遍的に良いものです。医学では、成功は個人差があります。ある患者は最大限の痛みの軽減を望むかもしれません。手術を避けることを優先する人もいます。もう一人は単に話を聞いてもらいたいだけです。
こうした人間との遭遇を一連の標準化された形式に落とし込むと、慎重に文書を混乱させる危険があります。確かに品質と説明責任は重要ですが、測定自体が目的になってしまうと、改善しようとしているプロフェッショナリズムそのものが締め出されてしまう可能性があります。
マーク・トウェインが言ったように、「重要なものがすべて数えられるわけではありません。そして、数えられるすべてが重要というわけではありません。」
ヘルスケアに掲載
#医師のための野球統計 #メンバー投稿 #リコシェ