1年に300回を超える外来診療時、本人負担率90％に上向き

[서울=뉴시스] クォン・チャンフェ記者＝写真は昨年11月19日午後、ソウル城北区ウリアイドル病院診療室が診療を受けるのを待っている子供たちで賑わっている姿。 2025.11.19. [email protected]

[세종=뉴시스]朴光温記者＝１年に病院を３６５回超過して利用する場合、適用された「本人負担率９０％」基準が３００回に下がる。 ９０％本人負担範囲を拡大して健康保険財政健全性を高め、過剰医療利用を抑制するという趣旨だ。

また、必須医療分野の補償体系の手入れを通じて、低補償領域の数価が引き上げられ、分娩・小児などの脆弱分野に対する支援も拡大する。

医療格差解消のために国立大病院と地域二次病院の機能も拡大し、療養病院介護費給与化検討など地域社会中心の世話体系も補完される。

保健福祉部は２５日、「２０２６年第４次健康保険政策審議委員会（健審審）」を開き、このような内容を盛り込んだ「第２次国民健康保険総合計画（２０２４～２０２８年）２０２６年施行計画（案）」を審議・確定したと明らかにした。

今回の計画は、2024年2月に発表された第2次国民健康保険総合計画の3次年度履行計画で、計75の細部課題の履行状況を点検し、今後の推進方向を盛り込んだ。

特にイ・ジェミョン政府発足以来初めて樹立された健康保険施行計画で、地域・必須・公共医療の強化及び健康保険の持続可能性など国政課題の核心的な方向性を積極的に反映したというのが福祉部の説明だ。

政府は▲必須医療供給及び正当な補償 ▲医療格差縮小及び健康な生活保障 ▲健康保険財政的持続可能性の向上 ▲安定的供給体系及び好循環構造づくりなど4大推進方向を中心に政策を推進する。

[세종=뉴시스] シザンはイ・ヒョンフン保健福祉部2次官が25日第4次健康保険政策審議委員会を駐在して発言している姿。 （写真＝福祉省提供）2026.02.25。 [email protected] *再販およびDB禁止

本人負担率90%適用基準、外来診療365回→300回…財産保険料定率制改編

まず、政府は過剰医療利用に対する管理を強化し、健康保険の財政健全性を高めるために外来診療本人負担率適用基準を強化する。

具体的には、外来診療本人負担差分化基準を現行「年365回超」から「年300回超」に下げる方案を下半期中施行令改正を通じて推進する。

現在は年間外来診療を365回超過する場合にのみ本人負担率90%が適用され、これを超えないと医療機関種別による法定本人負担率が適用される。議員級は通常３０％、病院級は４０％、総合病院は５０％、上級総合病院は６０％水準だ。

改編案が施行される場合、年間外来診療300回を超える時点から90％の本人負担が適用される。

政府はこれと共に「賢明な選択キャンペーン」を拡大し、療養機関不当請求事前予防活動を本事業に転換して過剰診療を抑制するという方針だ。

また、非給与モニタリングの強化および情報公開範囲の拡大、管理給与の導入を通じて適正医療提供のための非給与管理を強化し、実損保険保障範囲・非給与紛争調整基準など健康保険-失損保険間の連携も強化する。

保険料負担の公平性と公平性向上のため、財産保険料賦課方式を現行等級別スコア制から定率制に改編し、健康保険当期収支黒字幅が減少している状況を改善するために国庫支援予算も拡大する。

特に今年初めて5年単位中長期財政展望を推計して公開することで財政運営の透明性を高めるという計画だ。

[서울=뉴시스] チョン・ビョンヒョク記者=写真は2024年6月6日ソウル鍾路区ソウル大学病院。 2024.06.06. [email protected]

分娩・小児数が補強…過補償は下がり、低報酬は印象

必須医療分野の補償体系もお手入れする。

具体的には、医療需要が減少している分娩・小児領域に対して、母子医療診療協力の試験事業を拡大し、小児診療地域協力体系構築の試験事業の本事業転換を来る第4四半期中に検討する。

心脳血管疾患・緊急医療など必須医療空白対応のための診療協力ネットワークの試験事業についても事後補償を強化する。

費用分析に基づく相対価値調整方案を上半期中に設け、過補償数価は引き下げ、節減財源で低補償必須医療数価を引き上げる。これにより、2030年までに分野間のバランス数価を達成するという構想だ。

支払制度改編と連携し、成果中心の審査・評価体系に転換する案も推進する。医療の質と効率性向上を目指す分析審査先導事業の本事業転換を検討し、年内医療質評価の改編案を設ける予定だ。

[서울=뉴시스] クォン・チャンフェ記者=写真は昨年9月24日午前、ソウル鍾路区ソウル大病院が患者たちで賑わっている姿。 2025.09.24。 [email protected]

国立大病院の役割強化…療養病院介護費健康保険本人負担率100％→30％レビュー

医療格差解消のための対策も並行する。福祉部に移管された国立大病院が必須医療中枢の役割を遂行するよう支援し、来る第3四半期には「包括二次総合病院」を新規指定して地域内の二次病院機能を強化する。

療養病院の医療機能を強化して社会的入院を減らし、療養病院-自治体システム連携を全国229の自治体に拡大する。療養病院介護費の健康保険適用を通じて本人負担率を現行100％から30％内外に下げる方案も検討中だ。

地域社会中心の予防・統合管理も拡大する。 「地域社会一次医療イノベーションパイロット事業」を施行し、健康生活実践支援金制予防型パイロット地域を50個から100個に拡大する。多薬物管理事業も参加機関を増やし、モデルを改善する。

重症・まれ難治疾患治療剤は許可-評価-交渉を並行して登載期間を330日から150日に短縮する迅速登載を持続支援する。

障害者健康主治の試験事業には重症障害者訪問リハビリサービスを導入し、認知症管理主治の対象地域も拡大する。精神医療機関の退院患者支援と麻薬類中毒治療機関の拡充も並行する。

この他にも、イノベーション新薬に対する薬価柔軟契約薬の拡大、人工知能（AI）医療機器の健康保険登録検討、健康保険データの安全な活用拡大など、サプライシステム全般の革新も共に推進される。

[세종=뉴시스] シザンはイ・ヒョンフン保健福祉部2次官が25日第4次健康保険政策審議委員会を駐在して発言している姿。 （写真＝福祉省提供）2026.02.25。 [email protected] *再販およびDB禁止

リハビリ医療機関71ヶ所指定…集中リハビリに5200億～5800億ウォン投入

政府は回復期患者の早期日常復帰を支援するために第３期リハビリ医療機関７１カ所（１万３３９０病床）を指定し、来月１日から試験数価を適用する方針だ。

集中リハビリテーションを必要とする患者に多学制チームベースのカスタマイズされた治療を提供できるように、既存の個々の行為中心の報酬からサービスバンドル単位の数を切り替えます。

「リハビリテーション医療機関4段階の水価試験事業」が始まった2025年1月から2027年12月までに約5200億～5800億ウォンが投入される予定だ。また、退院後、地域社会の世話と連携して訪問リハビリを拡大するなど、回復期リハビリの継続性を強化する方針だ。

政府は、健康保険に登録された約7760の医療行為（技術）に対して再評価及び再分類体系を整備する。これまで登載以後、安全性・有効性、給与適正性に対する事後管理機序が不十分であるという指摘を反映した措置だ。

健全心傘下に「医療行為再評価及び再分類推進団」を構成し、医療技術再評価結果の健康保険連携、行為分類体系の再整備を総括管理する計画だ。

安全性・有効性が変化したり、新しい技術に置き換えられた場合、補償レベルを調整したり給与から除外するなど整備に乗り出す。

福祉部は「第2次健康保険総合計画の3次年度施行計画を通じて地域・必須・公共医療を強化し、必要な医療が適時に提供されるようにし、イノベーションを通じた持続可能な健康保険構築という目標を支障なく達成する計画」とし「国政課題と連携してさらに内実に推進する」。

[세종=뉴시스] シザンはイ・ヒョンフン保健福祉部2次官が25日第4次健康保険政策審議委員会を駐在して発言している姿。 （写真＝福祉省提供）2026.02.25。 [email protected] *再販およびDB禁止

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