2026 年連結歳出法の PBM 改革条項を解読する – ヘルスケア エコノミスト

長年の立法議論を経て、議会はPBM改革を正式に連邦法に成文化した。中に隠れて 2026 年連結歳出法 (HR 7148)、2026 年 2 月 3 日に署名された構造的義務は、2028 年までにメディケア パート D および商業部門における薬局給付管理者 (PBM) の業務を再構築することになります。この法律は、次の 3 つの主要な柱を対象としています。 収益のリンク解除、リベートの透明性、薬局ネットワークの公平性。以下にこの法律の主要な規定のいくつかを要約します。

1. メディケア パート D: 価格連動型インセンティブの終了

メディケアにとって最も重要な変化は、PBM補償金と薬価の「切り離し」が義務付けられたことである。

• 定額制モデル: サービス料金は定義されたスケジュールに従う必要があり、定価やリベート量の割合に固定することはできません。法律では、PBM は「正当なサービス料以外の収入を一切持たない」と規定されています。
• 100% パススルー: PBM は、すべてのリベートと価格譲歩をパート D プランに反映する必要があります。
• 詳細なレポート作成: PBM は、登録者の自己負担費用と PBM の保有スプレッドを詳細に記載した薬剤レベルの報告書を HHS および計画スポンサーに提出する必要があります。

2. 商業市場: ERISA と信頼性の明確さ

この法律は、PBM を次のように再分類することにより、商業市場に焦点を当てます。 対象となるサービスプロバイダー 下 絵理沙。この変更は、雇用主が主催するプランに重大な影響を及ぼします。

• 必須の開示: PBM は、すべての手数料、リベート、および代替割引を計画受託者に開示する必要があります。
• 監査権限: この法律は、PBM のパフォーマンスを監査する計画の能力を強化します。以前は PBM がスプレッド価格設定を行っていたため、これは重要です。たとえば、PBM はプランに薬の代金を 100 ドル請求しますが、薬局には 80 ドルしか支払わず、20 ドルの「スプレッド」を維持する場合があります。以前は、PBM はプランが実際の薬局送金アドバイスを「独自のもの」として監査することを阻止することがよくありました。プランにはこの情報を監査する機能があるため、より多くの市場が「コストプラス」または定額料金の管理契約に移行する可能性があります。
• 受託者の責任: この法律は、より多くのデータを受託者に提供することにより、PBM 契約が真に費用対効果の高いものであることを保証するよう雇用主に対する法的圧力を強化します。

3. 薬局へのアクセスの保護

独立系薬局の閉鎖に対処するため、同法は CMS に「合理的かつ適切な」契約条件を定義する権限を与えています。

• 必須の小売薬局: CMSは今後、PBM系列のチェーンが「取っても残さない」契約を利用して地域を独占することがないよう、サービスが行き届いていない地域にある薬局を認識して保護する予定だ。政府は、「サービスが十分に受けられていない」地域にあるかどうかに基づいて、「必要不可欠な小売薬局」を指定する予定です。具体的には、これは、地方、郊外、都市部のそれぞれ 10、2、1 マイル以内に薬局が他に存在しないことを意味します。
• 利益相反の透明性: 新しい報告要件は、PBM が患者を自身の専門薬局や通信販売薬局に誘導する場合に焦点を当てます。

結論: 透明性と節約

これらの改革により、医薬品サプライチェーンに対する前例のない可視性が提供されますが、純医薬品支出への影響は依然として議論の対象となっています。

PBM が定価の高い医薬品を優先するインセンティブを取り除くことで、この法律は製剤処方をより低価格のジェネリック医薬品またはバイオシミラーにシフトさせる可能性があります。さらに、これらの薬剤を使用している患者は、定価が下がった場合、費用負担が減り、利益を得ることができます。しかし、全体的な純薬価への影響はあまり明らかではありません。定価は下がる可能性が高いが、リベートの規模も縮小する可能性がある。どちらの影響が優勢であるかは不明です。