ドロシー・ホイバーグさんは昨年6月19日午前8時8分に999番に電話し、胃腸炎と脚の甲の激痛の悪化を担当者に告げた。
70歳のこの女性は、午前8時27分に111番通報するよう勧められ、鼠径部に広がる腰痛が呼吸に影響を及ぼしていると通報した。
午前9時24分、ドロシーからの電話は救急隊員によって確認され、2時間以内に救急車が必要であることが確認されました。 ロンドン・ナウが報じた。
しかし、救急車がフィンズベリー・パークのドロシーさんの自宅に到着したのは午後３時３分で、そこでドロシーさんの死体が発見された。
インナー・ノース・ロンドンの検死官補メラニー・リー氏は、救急車の遅れを防ぐための措置を講じなければ、将来死亡する危険性があると警告した。
保健・社会福祉担当国務長官に提出された将来の死亡予防報告書の中で、リーさんは次のように述べた。「救急車は2時間以内にドロシーに到着するはずだったが、5時間半かかった。
「これはロンドン全体の問題であり、ロンドンに限定されないようだという証拠を聞きました。
「救急車サービスの需要は増加しており、救急車サービスを必要とする患者の数は増加しています。
「救急車サービスは極度のプレッシャーにさらされており、これによりシステムに問題が発生し、患者に長時間の遅れが生じています。」
検視では、ドロシーの死の日、ロンドン救急サービス（LAS）は極度のプレッシャーにさらされており、リソースエスカレーションアクションプラン（REAP）レベル4で運営されていたと聞きました。
リーさんは、「その日の午前9時までに、目標は達成され始めた。ドロシーのために救急車のリソースを見つけるために何度も試みられたが、LASはカテゴリー3の患者の目標を達成できず、カテゴリー2の患者の目標を達成するのに苦労していた」と述べた。
ドロシーへの福祉コールは午後 12 時 25 分まで行われましたが、その時点で LAS の需要が非常に高かったため、それ以上福祉コールを発信する能力がありませんでした。
Lee 氏は、「理想的には福祉電話は少なくとも 30 分ごとに行われるべきだったが、LAS は需要を優先し、最も必要とされる場所に臨床医を配置する必要があった。需要が能力を上回った。」と述べた。
検視では彼女の足と腹痛の原因を特定できなかった。
毒物検査でモルヒネとメサドンの濃度が上昇したことが示された後、検死審問は1月12日、ドロシーの死は薬物関連であると結論づけた。
ロンドン救急サービスのジェイソン・キレンズ・KAM最高責任者は、「ホイバーグさんのご家族に心からお悔やみを申し上げるとともに、救急車の派遣が遅れたことを非常に残念に思います。
「彼女から電話があった時点で、私たちは極度のプレッシャーにさらされており、対応できるリソースをはるかに超える需要があり、最高レベルのエスカレーションである REAP 4 に基づいて業務を行っていました。
「事件以来、当社の従業員は、テクノロジーの革新的な利用と電話でロンドン市民のケアを行う臨床医の増加を通じて、応答時間を短縮するために懸命に努力し、できるだけ早く患者に連絡できるようにしてきました。」