著者の所属: Pathology Queensland、ハーストン、クイーンズランド州、オーストラリア (R. Silcock、R. Horvath)。クイーンズランド小児病院、オーストラリア、クイーンズランド州ブリスベン（R. Silcock、C. Nourse）。クイーンズランド大学ブリスベン校 (R. Silcock、C. Nourse)。 Q フィーバー インタレスト グループ、ブリスベン (R. Silcock、R. Horvath、SM Chew、C. Nourse)。ブリスベンのプリンスチャールズ病院 (R. ホーバス);トゥーンバ病院、トゥーンバ、クイーンズランド州、オーストラリア (SM チュー)
妊娠中に Q 熱を患う産みの親と新生児の最適な管理は確立されていません。 コクシエラ・バーネティQ熱の原因菌であるこの細菌は、人間や他の哺乳類の胎盤に対して指向性を持っています（1);感染は自然流産や胎児死亡を引き起こす可能性があります。しかし、いくつかの研究では、妊娠中に急性または慢性のQ熱と診断された母親から生まれた健康で影響を受けていない乳児が報告されています（2–7）。そのような乳児を管理するためのベストプラクティスを導くための公表された証拠は不足しています。現時点で証拠は、時折出版される妊娠中の Q 熱の症例報告から最もよく収集されていますが、ほとんどの報告では乳児の管理についてまったく議論されていない、あるいは最小限しか議論されていないにもかかわらずです。多くの専門家は母乳育児を推奨しません（8、9）、ただし、その推奨の証拠根拠は依然として理論的です（1）。
この女性はオーストラリアのクイーンズランド州ブリスベンの郊外に、妹、義理の弟、甥3人、犬、ペットのトカゲとともに住んでいた。彼女は海外旅行をしたこともなければ、牛や羊の農場とも接触したことがなかった。妊娠の数か月前に、彼女はペットフードの缶詰工場で働き始めました。職業上のリスク（ペットフードによる家畜への曝露）を考慮してQ熱のワクチン接種が推奨されていましたが、彼女はまだ予防接種を受けていませんでした。
Q 熱の遡及的診断に基づき、地域および国際的な推奨事項に従って、妊娠 25 ～ 32 週の期間にトリメトプリム/スルファメトキサゾール (コトリモキサゾール) が処方されました (10、11）。妊娠 20 週目の定期的な胎児超音波検査では、形態学的異常は見つかりませんでした。妊娠後期のスキャンでは、大腿骨の長さの軽度の短縮が報告されましたが、それ以外は目立ったものではありませんでした。妊娠第 3 期の血液検査により、母親の Q 熱への血清転換が確認されました (表 1)。
女性は妊娠39週6日で自然経腟分娩により健康な男児を出産した。出生体重は 2,560 g (3 パーセンタイル) でした。この乳児は低血糖のため、特別保育室への 24 時間入院が必要でした。注目すべきは、出産時の母親の血液のPCR検査の結果です。 C.バーネティ 陽性であり、産褥期の血清学的力価は増加した。
母乳育児は、母親、乳児、および母乳の定期的な臨床レビューおよび血清学的および PCR 検査の環境で奨励されました (表 1)。乳児は生後 6 か月まで母乳のみで育てられ、固形物の導入後は生後 2 年目まで母乳育児を続けました。赤ちゃんの健康状態は良好で、発育パラメータは80パーセンタイルで推移しており、Q熱感染の臨床症状は示されていない。乳児は生後 6 週間で高い IgG 力価を示し、これは感染を示している可能性がありますが、時間の経過とともに力価は低下し、母体の IgG の胎盤を経た移行とほぼ一致しました。さらに、出生時の IgM 血清学的検査のフェーズ 2 の結果は非反応性であり、生後 12 か月間で 4 回検査した場合も非反応性のままでした。
産後3か月の母親の心エコー図は正常でした。 Q 熱血清学的検査の結果は、慢性感染プロファイルを伴う強い陽性反応を示したままであるため (表 1)、ドキシサイクリンによる治療が推奨されました。しかし、患者は産後に治療を開始しないことを選択した。フルデオキシグルコース-18陽電子放出断層撮影法やコンピュータ断層撮影法などのさらなる画像評価は行われなかった。母親は、胎盤感染症を繰り返す危険性があるため、将来妊娠する前に感染症の医師に連絡するよう勧められました。
6 番目の妊娠、パラ 4 の 30 歳の女性が、妊娠 8 週目に採取された血液の血清学的検査と PCR により Q 熱陽性反応を示しました。これは公衆衛生調査の一環として発見されました。 2か月前、彼女はQ熱にさらされたことが知られている子牛の出産を手伝いました。女性は子供たちとパートナーとともに酪農場で暮らしていた。当時の病理学的検査により、反応性のフェーズ 2 およびフェーズ 1 IgG および IgM が明らかになりました (表 2)。利用可能な血清学的検査を遡及的に検討したところ、4 か月前と同様の結果が見つかりました (表 2)。注目すべきことに、Q フィーバー DNA は両方の血液サンプルから PCR によって検出されましたが、どちらの場合も専用の血液チューブは入手できませんでした。 10年前のQ熱血清学的検査は陰性でした。したがって、感染の正確な時期は不明であったが、診断時に患者は妊娠中に慢性/持続性の限局性Q熱感染症を患っていたと考えられた。患者は妊娠第 1 期から妊娠 13 週までドキシサイクリンの投与を開始し、その後、妊娠 14 週から 34 週まで葉酸補給とともにコトリモキサゾールを摂取しました。 Q 熱の血清学的検査は妊娠中ずっと陽性でしたが、他の 3 回では血液の PCR で Q 熱が検出されませんでした。
それ以外は妊娠に合併症はなく、超音波検査でも形態的異常は確認されませんでした。妊娠 37 週目に誘発経膣分娩により健康な男児が誕生し、出生体重は 2,510 g (第 2 パーセンタイル) でした。 PCR では胎盤や母乳から Q 熱は検出されませんでした。胎盤の組織学的検査では、急性または慢性感染の兆候は示されませんでした。母乳育児が奨励されました。
記録された出産後 9 か月では、母親の相 IgG は上昇したままであり、最新の検査では 1:320 でした (表 2)。赤ちゃんは元気です。成長パラメーターは 10 ～ 25 パーセンタイルで追跡されており、Q 熱獲得の血清学的証拠は認められていません (生後 6 か月までに IgM 非反応性、IgG 非反応性) [Table 2]）。 C.バーネティ 母乳の PCR は、出生から生後 6 か月まで 4 回陰性でした。母親は産後8か月で母乳育児をやめる選択をしました。
C.バーネティ ニュージーランドと南極を除く世界のすべての地域で見られます（12）。 Q 熱感染症の少なくとも半数は無症状です (13）。まれに、持続性の限局性感染症 (慢性 Q 熱としても知られる) が発症することがあります (12、13）。胎盤内で細菌が増殖し続けるため、持続的または慢性的な感染症が妊娠中により一般的になります（14）。集団ベースの血清有病率研究では、Q 熱感染が産科転帰に及ぼす影響を評価する際に、さまざまな結果が示されています (15）。
周産期における Q 熱の管理は、証拠の欠如と意見の相違によって悩まされています。妊婦や新生児の Q 熱の管理について合意されたガイドラインは存在しませんが、いくつかの国のガイドラインでは妊娠中の Q 熱の治療について特にコメントしています (10、14）。妊娠中の Q 熱の一連の症例と症例報告がいくつか発表されています。 15年間にわたるフランスの53人の患者からなる最大の症例シリーズでは、37人（69.8％）の女性に産科合併症が見つかり、最も一般的なのは子宮内発育遅延、子宮内胎児死亡、早産であった（16）。 29人の女性を対象としたフランスでの別の大規模なシリーズでは、女性の66％に産科合併症が報告されています（9）。どちらのシリーズでも、出産前少なくとも 5 ～ 10 週間抗菌療法 (コトリモキサゾールまたはロキシスロマイシン) を処方された女性の産科転帰の改善が報告されました。しかし、Q 熱は胎児死亡またはその他の産科合併症の時点でのみ診断されることが多く、特に抗菌薬療法を受けなかった人では、これらの研究には顕著な選択バイアスが存在します (9、16）。
妊娠中の Q 熱感染後の他の症例報告もいくつか発表されています (表 3)。普遍的または前向きの Q 熱検査が存在しない場合、合併症のない妊娠における比較的無症候性の Q 熱感染は Q 熱感染について評価される可能性が低いため、公表された症例シリーズおよび症例報告には選択バイアスがある可能性があります。
血清有病率研究の限界と症例報告および一連の選択バイアスを認識すると、先天性 Q 熱症候群の証拠は見つかっていません。胎児死亡が発生する可能性があり、中絶された胎児から Q 熱が検出され、胎盤感染が確認された 2 件の記録例があります (32、33）、妊娠中のQ熱感染後に生きて生まれた赤ちゃんには、子宮内感染の兆候や後遺症は見られません。
同様に、新生児または乳児の Q 熱の決定的な症例はこれまでに報告されていません。乳児Q熱の4例が国際的に報告されている。ただし、これらの報告はすべて代替診断の可能性が高いか、抗体の胎盤を経た移動を示しています（34–37）。注目すべきことに、十分に文書化されたオランダでの大規模な流行では、Q熱の乳児症例は報告されていませんでした（38、39）。
母親と赤ちゃんの両方にとって母乳育児がもたらす利点は、ここ数十年でより明らかになってきました（44–46）。 HIV などの他の感染症を抱えている母親への母乳育児は、多くの国でより広く受け入れられ、支持されつつあります (47）。 Q熱感染症において母乳育児を推奨する証拠が不足していることを考慮すると、この研究で報告された両方の症例において、母親の希望に従って母乳育児が奨励されました。 Q熱の伝播は起こらなかった。両乳児とも血液 PCR 検査は複数回陰性であり、血清変換の兆候は示されていません。母乳のPCR検査結果 C.バーネティ 全ての場合において陰性であった(表1、2)。
母子感染やスタッフや他の患者への院内感染の可能性を防ぐため、分娩時の感染予防策が重要です（32、48）。 C.バーネティ はエアロゾル化され、出生前治療後でも胎盤には大量の細菌が保持されます。分娩室や手術室では空気感染に対する予防措置を講じることが推奨されます。記載されている両方のケースにおいて、頭皮電極などの介入の使用は臨床上の指示に従って許可され、母親と乳児は引き離されず、出産後に乳児は洗浄され、その後標準予防措置に従って管理されました。 C.バーネティ 標準的な消毒剤による不活化に対して非常に耐性があります。米国疾病予防管理センターは、Micro-Chem Plus (デュアル第四級アンモニウム/洗剤化合物) を使用した洗浄を推奨しています (国立化学研究所、 https://www.nclonline.com)、家庭用漂白剤の 1:100 希釈、または 1% Virkon S トリートメント (14）。
結論として、我々は、妊娠中に Q 熱を発症した 2 人の女性、1 人は妊娠第 1 期に感染し、1 人は妊娠の 3 ～ 6 か月前に感染した可能性があり、妊娠を通じて明らかな持続性病巣を報告しました。二人の女性は妊娠 32 ～ 34 週まで抗菌療法 (ドキシサイクリンとコトリモキサゾール) を受けました。どちらの場合も、小さいながらも健康な乳児が正期産で生まれ、長期的な後遺症や子宮内感染の証拠はありませんでした。両方の乳児は Q 熱に感染することなく 6 か月間以上母乳で育てられました。分娩時の感染予防策が引き続き重要ではありますが、私たちの経験と文献のレビューは、妊娠中の Q 熱感染後に母乳育児を希望する女性に安心感をもたらします。強力な科学的証拠の稀少性と不足を考慮すると、Q 熱に感染しているすべての妊娠者を専門家グループに紹介することを提唱します。
シルコック博士は、クイーンズランド小児病院の小児感染症医師および一般小児科医です。彼女は周産期感染症に対する臨床および研究に強い関心を持っています。
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