改善に目を向ける — ウェストバージニア州医療計画協会のエグゼクティブディレクターであるベン・ビークス氏は月曜日、ウェストバージニア州のメディケイドプログラムの効率を改善し、コストを削減するのに役立つ計画を議員に提示した。 — スティーブン・アレン・アダムス
チャールストン — ウェストバージニア州の4大マネージドケア組織を代表する団体は、メディケイドサービスの医療費削減に向けたロードマップを議員らに提示した。しかし、別の組織は、マネージドケア組織の今後の拡大に反対した。
財務合同常任委員会のメンバーは月曜日、水曜日の正午から始まる2026年の議会の開始に先立って、2日間にわたる議会暫定会議の初日に州議会議事堂で会合を行った。
委員会メンバーは、エトナ、ハイマーク、ヘルス・プラン、ウェルポイントの4つのマネージド・ケア団体を代表するウェストバージニア州ヘルス・プラン協会のエグゼクティブ・ディレクターを務めるロビイスト、ベン・ビークス氏の意見を聞いた。
ビークス氏の報告書「メディケイドは正しくなった — ウェストバージニア州のメディケイドプログラムに対する政策改革の提言」と題され、過去9か月をこのプロジェクトに費やしたチームによってまとめられた。
この戦略的枠組みは、低所得の個人と家族のための連邦および州の健康保険プログラムであるメディケイドの効率を向上させ、コストを削減するための価格、プロセス、政策に焦点を当てています。主な推奨事項には、長期サポート サービスをマネージド ケアに統合すること、遠隔医療へのアクセスを拡大すること、透明性を確保するために医療提供者の料金スケジュールを標準化することなどが含まれます。
「私が今朝話そうとしていること、これから紹介する内容は、さまざまなグループの間であまり人気がないかもしれません」とビークス氏は語った。 「ウェストバージニア州が長年行ってきたことの中には、私たちが変更を提案しているものもあるかもしれません。しかし、私たちの協会にとっては非常に明らかです…過去数年間、この団体がメディケイドプログラムをより効率的にし、コストを節約するための改革に非常に関心を持っていることは。」
ウェストバージニア州のメディケイドプログラムには約52万2,000人の子供と大人が登録しており、このプログラムは出生児の46％、子どもの45％、19歳から64歳までの成人の24％、障害のある労働年齢の成人の51％、メディケア受給者の19％、老人ホーム入居者の77％をカバーしている。ウェストバージニア州は連邦メディケイド資金として約45億ドルを受け取っている。
ドナルド・トランプ大統領の「One Big Beautiful Bill Act」（勤労者世帯減税法案とも呼ばれる）は、メディケイドに大きな変更を加えた。カイザー・ファミリー財団は、メディケイドの変更と医療費負担適正化法の変更により、完全に段階的に導入されれば、ウェストバージニア州は年間最大10億ドルの連邦医療資金を失う可能性があると推定している。
ウェストバージニア・ウォッチの月曜日の報道によると、パトリック・モリシー知事は8月、失われた連邦資金に代わる追加の州資金を期待しないよう各州省庁に伝えた。
Beakes からの具体的な推奨事項には、遠隔医療サービスの拡大が含まれていました。償還率の料金表を改革する。年間 3,000 万ドルから 4,000 万ドルのコストを押し上げている認定コミュニティ行動健康クリニック プログラムを見直す。薬局の利益を再評価し、マネージドケアから薬局の利益を切り出すという2017年の決定。
ビークス氏のもう 1 つの勧告は、長期サポート サービスのメリットをサービス料金モデルからマネージド ケアに移行し、ウェスト バージニア州と他の 25 州と連携して品質を向上させ、高コストを管理することでした。 AARP によると、ウェストバージニア州の LTSS 品質は全米で 51 位にランクされました。
LTSS サービスには、障害または慢性疾患を持つ人々のための健康およびパーソナルケア サービスが含まれます。メディケイドは、在宅医療補助、成人向けデイケア、施設内ケアの提供などを含む LTSS サービスの最大の支払者です。
「他の25の州はすでに長期支援サービスをマネージドケアに組み込んでいる」とビークス氏は語った。 「これは議論されてきたことです。私たちは、管理ケア組織が完全なメディケイドプログラムを管理し、大規模なセクターが管理されないまま放置されないようにするために、管理ケア組織がその給付金を管理ケアに移すための措置を講じることを望みます。」
しかし、ウェストバージニア医療協会の最高経営責任者であるマーティ・ライト氏は、ウェストバージニア医療計画協会の報告書を反発した。州内の老人ホーム、熟練介護施設、介護付き生活施設を代表する同氏の組織は、MCOを長期介護サービスに拡大することに反対し、メディケイドの資金を大手保険会社に移すことは、弱い立場にある国民の健康状態を改善することなく、不必要な官僚的な事務手続きを生み出すと主張した。
「管理されたケアは、長期ケアのために行う決定としてはまったく間違っています」とライト氏は述べた。 「今、我々が問題を抱えていると思っているだろうか。自慢されている他の25州を見てみればすぐに分かるだろう、おいおい、一体なぜ我々がそんなことをしたいのか？」
ライト氏は、ウェストバージニア州はすでに医療提供者の償還を質の高い措置と患者の複雑さにうまく結び付ける患者主導の支払いモデルを導入していると述べた。対照的に、MCOは実際のベッドサイドケアよりも行政上の利益を優先しており、それが州のコスト増加につながっていると同氏は述べた。
ライト氏が提示したデータによると、ウェストバージニア州のメディケイドの他の地域へのMCOの拡大は、費用の高騰と健康ランキングの悪化と同時に起きている。 MCOに対する州の支払いは2015年の6億ドルから2025年には21億ドルと予測されるまで急増した。この期間中、うつ病、成人肥満、糖尿病に関する同州の全国ランキングはほぼ最悪から最悪に下がった。
ライト氏はまた、州がMCOに全米で最も高い管理利益率と利益率を支払っていると主張する報告書を指摘し、これによりMCOはメディケイド基金の約15％（1ドル当たり0.15ドル）を保持できるようになり、この割合はバージニア州（3％）、ケンタッキー州（4.6％）、ペンシルベニア州（9.1％）といった近隣の州よりもはるかに高い。2025年には、この額は直接資金から転用される3億1,600万ドルに達するという。 MCO に対する患者ケア。
ライト氏は議員に対し、MCOの長期ケアへのさらなる拡大を阻止し、健康転帰を改善できなかったMCOの責任を追及し、MCOに支払われる管理費を再検討し、MCOへの全体的な依存を減らすよう求めた。
「結局のところ、私たちはついに大手保険会社に対し、ウェストバージニア州メディケイドはもはや彼らにとっての貯金箱ではないということを伝え始める必要がある」とライト氏は語った。
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