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2026-01-05 20:24:00
クイックテイク
- VICTORIA（駆出率低下を伴う心不全患者を対象としたベリシグアト国際研究）の結果では、駆出率低下を伴う高リスク非代償性心不全（HFrEF）におけるベリシグアトの有効性が確立された一方、VICTOR（慢性心不全および駆出率低下患者を対象としたベリシグアト）研究結果では、入院期間の短縮は最小限であったが、死亡率の改善が示された。
- 十分に治療を受けている外来通院中のHFrEF患者では、ベリシグアトの効果は限定的であり、患者のリスクプロファイルに合わせて治療を調整することの重要性が浮き彫りになっている。
- ベリシグアトの使用は、最近代償不全を起こした患者において最も説得力がある（VICTORIA研究結果）が、VICTOR研究結果の死亡率シグナルは、患者選択を精緻化し、可溶性グアニル酸シクラーゼ刺激から恩恵を受ける患者を特定するために、安定したHFrEFを有する集団におけるさらなる試験を必要とする。
駆出率低下を伴う心不全（HFrEF）は、現代のガイドライン指向医療（GDMT）の進歩にも関わらず、罹患率と死亡率が持続しており、依然として大きな公衆衛生上の負担となっている1,2。ベリシグアトなどの可溶性グアニル酸シクラーゼ刺激剤は、障害された一酸化窒素シグナル伝達を回復することにより、機構的に新しいアプローチを提供し、それにより心筋および血管機能を改善する。 VICTORIA（駆出率が低下した心不全患者を対象としたベリシグアト国際研究）の結果では、心血管（CV）原因または心不全入院（HFH）による死亡の発生率を減少させることにより、最近悪化した心不全（HF）患者におけるベリシグアトの有効性が証明されました。 3 しかし、より広範で安定した外来のHFrEF集団におけるベリシグアトの役割は依然として不確実でした。
VICTOR（慢性心不全および駆出率低下患者におけるベリシグアト）研究は、このギャップに対処した。 4 この第 3 相二重盲検多施設プラセボ対照試験には、HFrEF を有するが 6 か月以内に HFH を持たない、または 3 か月以内に静脈内利尿薬の使用がなく、N 末端プロ B 型ナトリウム利尿ペプチドをベースラインとして使用している外来患者 6,105 名が含まれた。 (NT-proBNP) レベル ≤6000 pg/mL。このコホートは、年齢中央値68歳（四分位範囲61～75歳）、平均左心室駆出率30.4%、NT-proBNPレベル中央値1375 pg/mLなどのベースライン特性を備えた、低リスクで十分に治療を受けたHFrEF集団を反映していた。さらに、患者の23.6％が女性で、患者の79％がニューヨーク心臓協会（NYHA）クラスIIの心不全症状を示し、GDMT使用率が高かった（ベータ遮断薬94％、ミネラロコルチコイド受容体拮抗薬77％、ナトリウム・グルコース共輸送体2阻害薬59％、アンジオテンシン受容体・ネプリライシン阻害薬56％）。
最近の代償不全とNT-proBNPレベルの上昇により再発イベントのリスクが高い患者を対象としたVICTORIA研究と比較して、VICTOR研究はリスクが低く、十分な治療を受けている外来のHFrEF患者を対象とした。試験集団におけるこれらの違いは、試験の一般化可能性と有効性の結果を解釈する上で重要です。中立的な主要結果は、比較的低リスクの集団（最近の入院なし）、高い背景の GDMT 最適化、およびより低い絶対イベント発生率を反映している可能性が高く、したがって、vericiguat が実証できる増分利益は制限されています。これらの違いは、補助療法を考慮する際の患者選択の重要性を強調しています。
ベリシグアトは、VICTORIA と VICTOR の両方の研究データで良好な安全性と忍容性プロファイルを示し、最も一般的な有害事象は症候性低血圧と軽度の貧血であり、これらが治療中止につながることはほとんどありませんでした。新たな安全信号は観察されませんでした。 11,000人を超える患者を対象としたVICTORおよびVICTORIA試験データの患者レベルの統合解析では、事前に定義されたサブグループ（特にNT-proBNPレベルが6,000 pg/mL以下の患者）において、複合エンドポイントと死亡率利益のシグナルが全体的に減少していることが示唆されたが5、試験対象集団が異なるため、これらの結果の慎重な解釈が必要となる。
要約すると、VICTOR 研究の結果は、現代の低リスクで十分な治療を受けている外来の HFrEF 集団におけるベリシグアトの証拠根拠を拡張することにより、VICTORIA の研究結果を補完します (表1）。主要複合エンドポイントは中立のままでしたが、死亡率シグナルと統合された分析は、ベリシグアトがHFrEFにおける機構的に異なる補助療法であることを裏付けています。その利点は、最近NT-proBNPレベルが悪化または上昇した患者で最も大きく現れ、バックグラウンドのGDMT最適化と個別の患者選択の重要性を強化しています。
表 1: VICTOR と VICTORIA の研究結果の主な違いの概要
ビクター
ビクトリア
主な違い
患者集団
- 外来性HFrEF
- LVEF
- 6 か月以内に HFH が起こらない、または 3 か月以内に IV 利尿薬治療を受けない
- ビクトリアは、最近代償を失った高リスクの集団を研究しました。 VICTOR は、リスクが低く安定した集団を研究しました
人口規模
GDMTの使用率
- より高い: 56%、SLT2I 59%
- 中程度: ARNI 15%、SGLT2i 低
- VICTOR は GDMT 使用率の向上を反映しました
NT-proBNP レベル
- 600-6000 pg/mL (SR)
- 900-6000 pg/mL (AF)
- ≥1000 pg/mL (SR)
- ≥1600 pg/mL (AF)
- VICTOR の値が低いほど、ベースライン リスクが低いことを反映します
追跡調査の中央値
- VICTORはより長期にわたる追跡調査を行った
プライマリ複合エンドポイントa
- 35.5% vs. 38.5% (HR、0.9)
- VICTOR は大幅に減少しませんでしたが、VICTORIA は大幅に減少しました
CV死亡率
- 9.6% vs. 11.3% (HR、0.83)
- 16.4% vs. 17.5% (HR、0.93)
- VICTORは名目減少、VICTORIAはわずかな傾向
HFH
- 11.4% vs. 11.9% (HR、0.95)
- 27.4% vs. 29.6% (HR、0.9)
- VICTOR ではニュートラル、VICTORIA では還元
全死因死亡率
- 12.3% vs. 14.4% (HR、0.84)
- 20.3% vs. 21.2% (HR、0.95)
- VICTOR では名目減少、VICTORIA では有意差なし
CV死亡またはHFH
AF = 心房細動。 ARNI = アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害剤。 CV = 心血管; GDMT = ガイドラインに基づいた薬物療法。 HFH = 心不全入院。 HFrEF = 駆出率の低下を伴う心不全。 HR = ハザード比。 IV = 静脈内; LVEF = 左心室駆出率。 NT-proBNP = N末端プロB型ナトリウム利尿ペプチド。 SGLT2i = ナトリウム-グルコース共輸送体-2 阻害剤。 SR = 洞調律。 VICTOR = 慢性心不全および駆出率低下患者に対するベリシグアト。ビクトリア = ベリシグアト駆出率が低下した心不全患者を対象とした世界的研究。
参考文献
- 執筆委員会のメンバー。 HF STATS 2025: 心不全の疫学と転帰統計、米国心不全学会による最新の 2025 年の報告書。 Jカード失敗。 2025 年 8 月 29 日にオンラインで公開。doi:10.1016/j.cardfail.2025.07.007
- ハイデンライヒ PA、ボズクルト B、アギラール D、他。心不全管理のための 2022 年 AHA/ACC/HFSA ガイドライン: 臨床診療ガイドラインに関する米国心臓病学会/米国心臓協会合同委員会の報告書。 J・アム・コル・カーディオール。 2022;79(17):e263-e421。土井:10.1016/j.jacc.2021.12.012
- アームストロング PW、ピエスケ B、アンストローム KJ 他心不全および駆出率の低下を有する患者に対するベリシグアト。 N 英語 J 医学2020;382(20):1883-1893。土井:10.1056/NEJMoa1915928
- バトラー J、マクマラン CJ、アンストローム KJ 他慢性心不全および駆出率低下患者に対するベリシグアト（VICTOR）：二重盲検、プラセボ対照、ランダム化第 3 相試験。ランセット。 2025;406(10510):1341-1350。土井:10.1016/S0140-6736(25)01665-4
- ザナド F、オコナー CM、バトラー J 他心不全およびリスクスペクトル全体で駆出率が低下している患者に対するベリシグアト：VICTORIA 試験および VICTOR 試験の個々の参加者データ分析。ランセット。 2025;406(10510):1351-1362。土井:10.1016/S0140-6736(25)01682-4
臨床トピック:
心不全と心筋症、予防、急性心不全、高齢者心臓学
キーワード:
心血管救命救急治療、 救命救急、 心不全、 一次予防、 高齢者心臓病学、 心不全、駆出率の低下、 可溶性グアニリルシクラーゼ
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