警告: このコンテンツには、妊娠および新生児の喪失に関する情報が含まれており、読者によっては不快に感じる可能性があります。
ミソサザイの赤ちゃんマリオン・プレオは、ノースクイーンズランド州の病院で亡くなったとき、生後わずか8時間でした。
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それは 2024 年 6 月 1 日のことでした。彼女の家族は生命維持装置を止めることを選択していました。
今週、アサートン裁判所で行われた検死審問で、ステファニー・ギャラガー副州検死官は、小さなミソサザイとその母親ハンナ・プレオがアサートン病院で受けたケアが、赤ちゃんの死を引き起こしたのか、あるいは死を早めたのかを調べた。
検死審問では、プレオさんは2人目の妊娠であり、リスクは低いと考えられたと聞きました。 B 群連鎖球菌 (GBS) の陽性反応を除いて、すべてのスキャンと検査は正常でした。
検視では「まれで悲劇的でひどい結果」だったと述べられた。
質問
検視官デビッド・シュナイデウィンを補佐する弁護士は、剖検の結果、ミソサザイの赤ちゃんは胎便吸引と長期分娩による低酸素症で死亡したと判明したと述べた。
胎便吸引は、赤ちゃんの最初の排便時に胎児が羊水と混じった濃厚な物質を気道内に吸い込むことで発生し、重大な呼吸器問題を引き起こす可能性があります。
ギャラガー氏は、3人の別々の専門家がすべてが現在の基準に従って行われたと書面で提出したため、検視では蘇生管理については調査しないと述べた。
アサートン裁判所で州副検死官による2日間の証拠審理が行われた。 （ABCニュース：ブレンダン・マウンター）
「私の目の前に証拠はない [the] …蘇生法は教科書通りのものではありませんでした」と彼女は語った。
複数の助産師と医師が、プレオさんと赤ちゃんのケアについて証拠を提出した。
助産師さんたち
ミソサザイの赤ちゃんは、2024年5月31日午後8時30分過ぎ、誕生1分前に羊膜が破れて誕生した。
2人の助産師は、体液中にかなりの胎便があり、赤ちゃんミソサザイの顔に大量に付着していたと証言した。
助産師のカースティ・コーカーさんによると、赤ちゃんは母親の上に置かれ、顔をめちゃくちゃにしたものの、泣かなかったという。
「それは息を吸おうとしているように見えました」と彼女は言った。
20秒以内に彼女は心配になり、へその緒を切り、RNエマ・ピーターズに渡して蘇生を開始した。
「彼女はふにゃふにゃになって、良い色ではありませんでした」と彼女は言いました。
ピーターズさんは蘇生処置を始めたと語った。
「ミソサザイはとても青白く見え、とてもふにゃふにゃしていて、十分な呼吸努力ができていなかった」と彼女は語った。
外部の専門家
最後の証人でありサンシャインコースト病院の産科医であるエドワード・ウィーバー教授は、ミソサザイの解剖結果と病院が行ったケアを調査した。
彼は、合理的に実行できることはこれ以上何もなかったと結論づけた。
「これはまれで、悲劇的でひどい結果であり、このようなことが起こった哀れな親たちには非常に同情するが、これは我々が合理的に予見できることではない」と彼は述べた。
同氏は検死審問に対し、GBS陽性者は出産の1～2時間前に抗生物質の点滴を受けるのが理想的だが、活発な陣痛の始まりや出産がいつ起こるかを予測するのは難しいため、これは必ずしも実現可能ではないと語った。
ウィーバー教授はまた、GBS感染がミソサザイの赤ちゃんに移るリスクは小さく、通常は出産の少し前に破水した場合に膣から赤ちゃんに感染するだけであると述べた。
この場合、GBSは結果にほとんど影響を与えなかったであろうと同氏は述べた。
ウィーバー教授は検視に対し、子宮内にいる間、赤ちゃんはおそらく数日間、この液体を肺に吸い込むことになるが、まだへその緒から酸素を得ているため、生まれて肺の使用に切り替える必要があるまで心拍数には影響しないと語った。
「胎便の量によっては、胎便が赤ちゃんの肺を刺激する可能性があります」と彼は言う。
「そこからそれを取り除くことはできません。赤ちゃんの自然な免疫システムが胎便を除去するまで、赤ちゃんへの治療はサポート的です。」
ミソサザイさんの場合のように、肺に過剰な刺激があった場合、これを元に戻すことはできず、ガス交換が阻害されて死に至ると同氏は述べた。
ウィーバー教授はまた、なぜ吸引チューブや気管内チューブが使用されなかったのかという質問を却下し、どちらの方法も信用されておらず、標準的な慣行の一部ではないと述べた。
同氏は、赤ちゃんが胎便を排出したかどうかを検出する方法はなく、母親のスキャンには胎児仮死の兆候が見られなかったと述べた。
「母親は助産師によってよく世話されました」と彼は語った。
検視では、病院にいた複数の助産師と医師、産科教授から話を聞いた。 （ABCニュース：ブレンダン・マウンター）
同氏は、アサートンの助産師のように、スタッフが赤ちゃんの蘇生を行う訓練を受けていることが重要だと述べた。
」[But] この事件が示しているように、それをすべて実行したとしても、必ずしも成功した結果が得られるわけではありません」と彼は語った。
「そうじゃなかったらいいのにと思うし、きっとみんなそうだと思うけど、それは赤ちゃんを産むリスクのひとつだよ」
調査結果は保留中
証拠提出2日目の終わりまでに、ギャラガーさんは、GBS陽性患者としてのケアに関連したプレオさんの扱いにも問題がないとの判決を下した。
彼女は、プレオさんに与えられたケアが娘の死を引き起こしたり、死を早めたりした側面はないと裁定したが、ミソサザイのケアが及ぼす影響については意見の提出を受け付けた。
検視官の結果は後日発表される予定だ。
#アサートン病院でのまれで悲劇的な乳児の死検死当局は何もできなかったと聞く