米国のヘルスケア価格設定透明性法が実際の罰則なしで失敗する理由 – ヘルスケアブログ

シネログレースチゴジー

米国には、誰もが知っているヘルスケアコストの問題がありますが、誰も公然と語っていません。何十年もの間、同じ治療には非常に異なる量がかかります。互いに通りの下にある病院は、まったく同じことに対して5倍も多かれ少なかれ請求するかもしれません。患者は事前に実際のコストを見つけることができませんでした。多くの保険会社でさえ、実際の料金を知りませんでした。最近の2つの法律は、この問題を修正しようとしました。 病院の価格透明性ルール 2021年に施行されました 驚きはありません 2022年に施行されました。これらの法律には2つの主要な目標があります。まず、実際の価格を共有するために医療提供者が必要です。第二に、彼らはいくつかの不公平な請求慣行を止めることを目指しています。

紙の上では、これらの措置は市場を変えているはずです。患者はより安いケアのために「買い物」します。プロバイダーは競争し、価格を下げました。保険会社は、実際の市場ベンチマークと交渉します。しかし、3年後、影響は散らばっていて表面的です。コンプライアンスは一貫性がありません。価格は普通の消費者にとっては理解できないままです。一部の市場では、透明性は価格の上昇さえもたらしました。主な問題は、法律が十分に強力な罰を持っていないことです。

透明性ミラージュ

CMSは政府機関です。病院が病院の価格の透明性ルールに従うかどうかを確認します。病院には罰金が科せられます 毎日300ドルから5,500ドル 彼らがルールを破った場合。罰金は病院のサイズに依存します。それはあなたがスケールを考慮するまで深刻に聞こえます： 2022年の平均罰金は病院の収益の約0.49％でした。数十億ドル規模の予算を備えた大規模なシステムの場合、それは丸めエラーです。多くの病院は、小さな罰金を簡単に買う余裕があり、法律を破り続けることができます。そして、多くのことがします。 a CMSレポート 2023年4月から、600の病院の70％が規則に従っていることが示されました。しかし、独立した監査は別の写真を示しています。 2025年7月の2,000の病院のレビューでは、5か月前の24.5％から24.5％増加した36％のみが完全に準拠していることがわかりました。。

2024年11月の調査では、病院の46％がすべての規則に従っていないことがわかりました。。パターンはどこでも同じです。病院は不完全なデータを共有しています。それらは、使用が困難なマシン読み取り可能なファイルを作成します。彼らは、ウェブサイトフォルダーに「買い物可能なサービス」リストを非表示にします。検索エンジンはこれらのフォルダーを見つけることができません。ノーサプライズ法は、ネットワーク外のケアのために驚きの法案を止めることを意図していました。しかし、それはそれほどうまく機能していません。法律は何百万もの驚きの法案を止めました。しかし、紛争プロセス（IDR）には、管理できるよりも多くのケースがあります。

2023年初頭から2024年半ばまで、人々は124万件の紛争を提出しました。これらのケースの41％がまだ決定を待っています。 プロバイダーはほとんどの緊急紛争を獲得します – それらの約85％。彼らはしばしば、保険会社が最初に提供したものよりも多くの支払いを受けます。これにより、ヘルスケアコストはすべての人にとって上昇します。このシステムには、支払いが遅い、または支払いを拒否する保険会社に厳しい罰則が必要です。これらの罰則がなければ、システムは永遠に詰まったままになります。

痛みのない罰則

ヘルスケアは、他の業界よりもはるかに軽い罰則を科します。銀行業務では、アンチマネーロンダリング違反が数十億人になる可能性があります。企業は、廃棄物を安全に処分しないために、毎日50,000ドル以上の罰金を科せられます。違反者は刑務所の時間にも直面する可能性があります。 HIPAAデータ侵害 違反ごとに毎年150万ドルに加えて、追加の法的費用がかかります。ヘルスケア価格の透明性の罰則は、より小さく、遅く、より交渉可能です。 CMSは、規則を破った後、細かい病院に数か月かかります。 2024年後半までに罰金を科された病院のみ。これは、何千もの病院が規則を破ったにもかかわらず起こりました。病院が免許を失ったことはありません。透明性規則を破ってメディケアの資金を失った病院はいませんでした。どんなCFOでも数学を行うことができます。価格を隠すことで節約されるお金は、彼らが支払うかもしれない小さな罰金よりも多くの価値があることがよくあります。州の努力は、より鋭い執行がどのように見えるかを示しています。コロラド州は、特定の債務回収慣行からの非複雑な病院をバーにしています。 カリフォルニアは、7,000万ドル以上の製薬会社に罰金を科しています。これらの罰金は、薬物のより安価な放出を生成できなかったためのものでした。しかし、これらの手順はまれであり、連邦政府の規則では機能しません。

抜け穴は法律をどのように食べるか

病院はそれらを中和するために規則を破る必要はありません。多くの病院は、紙の規則に従います。しかし、彼らはこれらのルールの本当の目的に反対しています。

彼らは価格ファイルをオンラインで配置します。これらのファイルは、うまく機能しない形式を使用します。これらのファイルは、多くの場合、一貫性がなく、不完全、または誤解されています。これにより、患者が価格を比較することは不可能になります。

病院は、検索エンジンが価格設定ページを見つけるのをブロックします。これは、本当に一生懸命検索する人だけがそれらを見つけることができることを意味します。提供していないサービスの「ゴースト」レートのリスト、平均とベンチマークを泥だらけ。

一部の病院は、価格を示す前に個人情報を求めています。これは、価格が公開されるべきであると言うルールに反します。しかし、この慣行はキャッチして停止するのは難しいです。

消費者にとって、これは、理解しにくいコードを備えた混乱したスプレッドシートを意味します。彼らは比較できる明確な価格を取得しません。研究者と政策立案者には標準データが必要です。このデータは、コストの変更を追跡するのに役立ちます。また、企業がどれだけうまく競争しているかを研究するのに役立ちます。しかし、一貫した基準の欠如はこれを不可能にします。

統合は競争をキャンセルします

完全な罰則は、すべての病院が規則に従うようにするかもしれません。しかし、透明性だけではまだ公正な価格が生まれません。これは、ほんの数人の大きな病院システムがほとんどの市場を制御している場合に当てはまります。 ほとんどすべての米国の都市には、病院の選択が少なすぎます。これらの地域の80％以上で、1つまたは2つの病院グループのみが、一晩滞在する必要があるほとんどの患者を処理します。多くの地域では、保険会社も同様に集中しています。これらの市場では、透明性は競争を引き起こしません。代わりに、価格帯のように機能します。支配的な病院が競合他社がより多く請求するのを見ている場合、それは単にそれ自身の価格を引き上げるかもしれません。これは本物です。他の市場でも同様の効果が発生しています。例えば、 デンマークは、企業が具体的な価格を共有することを要求した後にこれを見ました。統合傾向はより速くなっています。プライベートエクイティ会社は慣行を買収しています。医師の慣行も大規模なシステムに参加しています。これにより、プロバイダーはより多くの交渉力になります。それは保険会社の交渉能力を弱めます。これは、驚きのない行為の後でも起こっています。

患者の行動はそれを保存しません

価格の透明性法は、単純なアイデアに基づいています。法律は、消費者がケアを受ける前に価格を調べると想定しています。その後、消費者はより安価なオプションを選択します。これにより、ヘルスケアコストが削減されるはずです。実際には、のみ 患者の10〜13％は、ケアの前に価格情報を求めています。これには明確な理由があります。いくつかは明らかです – あなたは緊急時に買い物をすることはできません。他のものはより複雑です – リストされている価格は、あなたが実際に支払うものを明確に示していません。患者が価格を比較すると、他のことをもっと気にします。彼らは医師のアドバイス、品質、利便性に焦点を当てています。価格は彼らにとってそれほど重要ではありません。時には、透明性により、患者はより高価な医師を選ぶようになります。これは、患者がより高い価格がより良いケアを意味すると考えるときに起こります。これはその理由を説明しています ニューハンプシャー州のイメージング価格ツールはうまくいきませんでした。このツールはいくつかの点で成功しました。しかし、それはほとんど価格を変更しませんでした。これは、比較しやすいいくつかの基本サービスでのみ発生しました。

なぜ本当の罰則が重要なのか

プロバイダーの計算を変更する罰則がなければ、透明性ルールは象徴的なままです。病院の場合、決定は正しいか間違っているかではありません。それはリスクとリターンについてです。 500,000ドルの罰金は大きく聞こえるかもしれません。しかし、毎年50億ドルを稼ぐ病院システムについて考えてください。その罰金は彼らのお金のわずか0.01％です。彼らはマーケティング予算から簡単にそれを支払うことができました。

本当の抑止は、次のことを意味します。

静的な毎日の罰金ではなく、収益に比例した罰則。数十億ドルのシステムの場合、それは持続的な違反のために数千万人を意味するかもしれません。

コンプライアンスステータスが掲載され、検索可能な迅速かつ公開されている施行。ルールを繰り返し破る病院は、本当の結果に直面するはずです。彼らは患者から借金を集める権利を失う可能性があります。また、保険ネットワークから追い出される可能性があります。

驚きのない法律も保険会社に罰せられるべきです。病院と保険会社の両方は、本当の結果に直面する必要があります。これは、彼らが支払いを遅らせるか、悪意で行動するときに起こります。

一部の州では、これらのアイデアを断片的にテストしています。連邦の養子縁組は、議会が行動する必要があります。彼らはまた、強力な病院や保険のロビーに立ち向かう必要があります。

政治的なドラッグ

業界のロビー活動は、ペナルティを柔らかく保つ静かな力です。アメリカ病院協会はより厳しい執行に反対しています。彼らはそれを「管理上の負担。」彼らは、それが患者のケアからリソースを奪うと言います。 アメリカ医師会は、ノーサプライズ法の一部を訴えました。彼らは紛争解決プロセスに異議を唱えました。プライベートエクイティグループは支援を受けます。彼らは執行を完全に遅らせるためにロビー活動をします。彼らは、罰則がビジネスを傷つけた場合、「アクセスが減少する」と警告します。消費者と雇用主グループは、明らかな問題を見ています。透明性がなければ、雇用主は医療費を管理できません。また、患者は情報に基づいた選択をすることはできません。病院は、多くの場合、地元の最大の雇用主です。これは彼らに強い政治的影響を与えます。消費者グループや他の支持者はこの力に一致することはありません。したがって、ロビー活動の戦いは不公平です。

他のセクターからのレッスン

他の産業は、信頼できる罰則に裏付けられたときに透明性がどのように機能するかを示しています。誤った報告に直面している金融会社は、数十億人の罰金と執行訴追を受けています。環境汚染者は、違反者を破産させる可能性のある毎日の罰則に直面しています。消費財では、不正確なラベル付けは、製品のリコールと集団訴訟につながる可能性があります。罰則は十分に大きいです。執行は十分に強いです。これにより、ルールを破ることが企業にとって本当のリスクになります。ヘルスケアは他の産業をコピーできます。収益に基づいて罰則を使用できます。コンプライアンスを約束する論文に署名するには、幹部が必要になる場合があります。誰もが見ることができるように、ルールブレーカーの名前をオンラインで投稿することができます。これらの変更は、病院が少ない市場でのコストの削減を約束するものではありません。しかし、彼らは隠されたデータを使用する偽の「コンプライアンス」を停止するでしょう。

結論

米国のヘルスケアシステムは、偶然では不透明ではありません。価格の秘密は大病院に役立ちます。適切に配置された医師グループに役立ちます。それは時々保険会社にも役立ちます。これらのグループはすべて、交渉するとより多くの力を得ます。これは、実際の料金が秘密にされているために起こります。病院の価格透明性ルールと驚きのない法律は、問題を解決するためのものでした。それらは是正措置として書かれていました。しかし、実際には、彼らは警察の周りにいない速度制限のように働いています。慎重な人々は彼らに従います。大胆な人々はそれらを無視します。システムは、実際の罰則なしではそれ自体を修正しません。これらの罰則は、それらに従うよりもルールを破るために費用がかかるようにする必要があります。透明性は、ツールではなく、話題のポイントのままです。米国は、世界で最も高価なヘルスケアを続けます。患者はまだ何を支払うかわからないでしょう。彼らは法案が来るまで待たなければなりません。

Chinelo Grace Chigozieは、健康と政策が日常生活にどのように影響するかを探る作家です。