エコノミストと公衆衛生の専門家の間では、メディケイドの大規模な削減 – ハウスの強硬派がトランプの減税と延長を制定するために彼らの価格として要求しているように見える幅広いコンセンサスがあります – ヘルスケアの結果 そして 低所得家庭の財政。
しかし、メディケイドの支出を斬ることを完全に理解するには、それに依存している何百万人もの人々にとって、アメリカ人はプログラムの創造と進化、より広範な医療と政治的景観との関係、および以前の予算のロールバックの人的コストを理解する必要があります。
カリフォルニア州のメディケイドプログラムであり、国内で最大かつ最も広大なプログラムであるMedi-Calの歴史は、この重要な背景を提供します。それ ショー メディケイドは、草の根活動家、政策立案者、企業雇用主、貿易協会、医師、保険会社、労働組合の間の戦いの副産物である方法です。多くの欠陥と制限にもかかわらず、これらの戦いから生まれたシステムは、悪名高い骨折、民営化、層別化された国民医療システム内のソーシャルケアの勝利です。
Medi-Calの歴史は、メディケイドが貯蓄だけでなく強化する価値がある理由を明らかにしています。そして、メディケイドの資金をロールバックする過去の努力が悲惨な人的コストをもたらしたと警告しています。
Medi-Cal、およびより広くメディケイドは、1930年代と1940年代のヘルスケアをめぐる大きな闘争から出現しました。労働組合、進歩的な連邦管理者、アフリカ系アメリカ人の組織による激しいロビー活動にもかかわらず、国民の健康保険制度は、フランクリン・ルーズベルト大統領のニューディールの一部として制定された抜本的な社会福祉改革の一つではありませんでした。ルーズベルト政権の多くはそのようなプログラムを作成することを望んでいましたが、共和党と強力なアメリカ医師会（AMA）からの激しい反対がブロックされました。 請求書 1940年代初期から中期に複数回そうすること。
カリフォルニアでは、プログレッシブは州レベルで単一支払人のヘルスケアシステムを通過しようとしました。 「ウォーレンプラン」 カリフォルニア州知事アール・ウォーレンに名付けられたことが知られているように、カリフォルニア人の間で人気がありました。しかし、カリフォルニア医師会（CMA）は 積極的なロビー活動と広報キャンペーン それに対して。彼らは、カリフォルニア人が私的計画を購入するためのドライブで「自発的健康保険週間」を開始し、新聞や電波に「政治医学は悪い薬」であるというスローガンにあふれました。知事の人気にもかかわらず、このキャンペーンはウォーレン計画を殺しました。
AMAは、全国モデルを提供するプログラムの代わりに、CMAの政治戦術とスローガンを採用して、全国の単一支払人の提案を打ち負かすのを支援しました。
1950年代までに、 民間雇用主が提供する計画 普遍的なヘルスケアが激しく敗北した米国での健康保険の支配的な形態になっていた改革者は、貧困層や高齢者の医療保険の合格に努力を制限し始めました。これは、民間保険がカバーするには危険すぎると思われる特に脆弱なグループです。 1965年、これらの努力 頂点に達した メディケアの制定において、65歳以上の人々のための連邦政府が管理する医療保険プログラムと、連邦政府と州が共同で資金提供する手段テストプログラムであるメディケイド。
カリフォルニア州が管理するメディケイドプログラムであるMedi-Calが発売されました 1966年、すぐに100万人以上のカリフォルニア人を補償します。 Medi-Calは、子供、低所得の高齢者、障害のある人、および（数年以内に）特定の「医学的に貧しい大人」を持つ一人の親を覆った家族を覆っていました。
しかし、Medi-Calを確立することは戦いがないわけではなく、これらの戦いは国家レベルでの医療政治に反映され、影響を与えました。 1970年までに、Medi-Calの州費用はほぼ4倍になりました。スパイラルコストは、メディカルの率直な反対者になったロナルドレーガン知事の怒りを引き起こしました。 「福祉」の汚名を抱いている貧しい人々のためのプログラムとして、メディカルは保守的なレーガンにとって、政府の利益が必然的に納税者のコストの急上昇につながるという証拠であると思われた。 Medi-Calは「支援することを意図している人々よりも病気です」レーガン 言った 1967年、そして「それはできるだけでなく、最も確実に私たちの状態を破産させます。」
レーガンは、課税の拡大ではなく、民営化とサービスの劇的な削減により、医療費の危機に対処することを決意しました。ニクソン政権の開発を反映して、レーガンと彼のアドバイザーは、健康維持組織（HMO）として知られる新しいプリペイドグループ計画に惹かれました。 HMOモデルでは、実行したサービスに基づいて個々のプロバイダーに払い戻すのではなく、メディケイドは事前にプロバイダーの狭いネットワークに払い戻します。レーガンと彼のアドバイザーは、HMOがコストを削減し、効率を高め、政府の資金を民間保険プログラムに向けて導くことを望んでいました。
1970年代の間に、これらの開発により、数十万人のMEDI-CAL患者が多数の新しいプリペイドプランの1つに登録されており、その大半は営利団体になりました。 「首都で別のゴールドラッシュが進行中です」1972年を読む ロサンゼルスタイムズ Expos、「今回はナゲットはフランチャイズの新しい形態です。貧しい人々に医療を提供するためのメディー契約の状態です。」利益の動機は、HMO管理者が医療サービスの患者の利用を阻止するインセンティブを持っていることを意味し、多くの場合、コストを削減し、利益を増やすために人員不足の施設につながりました。
その結果、見掛け倒しのケアがあり、組織化された草の根の抵抗が促されました。カリフォルニア全土の聴聞会では、患者は利用できない医師、翻訳サービスの欠如、長い待ち時間に抗議しました。州の調査員は、記録保持不良、手術の遅延、さらには免許なしで練習している医師でさえ発見しました。しかし、多くの政策立案者の目には、ヘルスケアコストの高騰がこれらの懸念を上回り、HMOモデルはカリフォルニアに定着し、他の州に拡大しました。
レーガンが1981年に大統領になったとき、彼は営利目的のプリペイドグループ計画モデルに対する熱意をホワイトハウスに導きました。その年の後半、福祉国家と政府の資格を縮小する彼のより広範なアジェンダの一部として、レーガン政権は、国家レベルでのメディケイドの資金調達と配達のマネージドケアモデルを確立するのに役立つHMOを部分的に規制したHMOを支援する議会を通じて法案を推進しました。
1982年、連邦削減によって悪化した医療予算の危機に対応して、カリフォルニアは健康な「医学的に貧しい」大人にMedi-Calの提供を停止しました。 1983年から、270,000人の低所得大人がカリフォルニアで突然無保険になりました。結果は次のとおりでした 急激な衰退 ヘルスケアへのアクセス、満足度、および結果。ゴールデンステートと全国の両方で、エイズ、銃の暴力、ホームレス、薬物乱用に関する危機の拡大は、無保険の速度の急激な上昇と一致しました。
それでも、1990年代と2000年代に、保守派はMedi-Calとより広範なメディケイドプログラム、および依存した子供やフードスタンプを持つ家族への援助のような他の福祉プログラムに対する攻撃を更新しました。 1995年と2004年に、議会の共和党員はメディケイドの資金調達メカニズムをグラントに合わせて変更しようとしました。 「ブロック助成金」 必要に関係なく、事前に決められた公式に従って連邦政府の資金を国家に割り当てるでしょう。 専門家が決意した ブロック助成金構造は、補償範囲を600万人も費用します。
これらの提案は失敗し、過去15年にわたって、Medi-Calは全国メディケイドシステムとともに急速に成長しました。で 2010年、患者保護および手頃な価格のケア法（ACA、または「オバマケア」）は、非高齢者を含める適格性を拡大することにより、メディケイドを大幅に拡大しました。 2012年12月から2014年12月の間に、ACAはMEDI-CALの人口を450万増加させ、760万人から1200万人以上に増加させました。％ 増加。
それにもかかわらず、Medi-Calは、国内で最も進歩的で包括的なメディケイドシステムの1つであり続けています。今日、それは1500万人以上をカバーしています。カリフォルニア人の3人に驚くべき1人です。 2023年、カリフォルニア州は、移民の状況に関係なく、すべての適格な子供と大人にメディケイドの補償を拡大する国内で最初の州となりました。近年では、 革新的なプログラム MEDI-CALの資金を適用して、従来の医療を超えて、栄養サポート、住宅補助金、貧弱な脆弱な集団のための輸送支援など、人々の健康に影響を与える他の分野にサービスを拡大しました。
Medi-Calの歴史は、メディケイドがその創立からどのように社会福祉と公共の利益の競合するビジョンをめぐる政治的コンテストの場所であったかを強調しています。メディケイドの潜在的な削減は、誰がヘルスケアに値するか、そしてアメリカ人が社会的幸福に投資する意思があることに対する長い闘争の最新の章に過ぎません。 MEDI-CALの歴史は、メディケイドシステムを解体し、民営化しようとする過去の試みが、健康転帰の低下と公平性の低い医療システムにどのようにつながったかを示しています。
ベン・ズデンカノビッチ カリフォルニア大学ロサンゼルス校のラスキン歴史と政策センターのポスドク会アソシエイトです。彼は著者です 企業島：福祉の世界の米国 （契約の下、プリンストン大学出版局）そして彼は、マンパワー、人種、貧困との戦争に関する新しい本に取り組んでいます。
#メディケイドの資金を削減する歴史的な危険