2024 年 12 月 4 日
知っておくべきこと: CMS は、メディケア アドバンテージ プログラムにおける事前承認の不適切な使用を減らすことを目的とした新しい規制を提案しました。
最近のメディケアおよびメディケイド サービス センター (CMS) 規制案 それは、人工知能（AI）の使用を含む、メディケア・アドバンテージ計画の事前認可慣行に追加のガードレールを確立することになる。
治療を不当に遅らせたり拒否したりするためにアルゴリズムが使用されているのではないかとの懸念が高まる中、提案されている規制は、事前の認可や内部適用基準の不適切な使用によって生じる治療への不必要な障壁を取り除くものとなる。
CMS によると、メディケア アドバンテージ プランによって報告されたデータによると、プランは上訴された場合、請求を拒否する決定の 80% を覆します。これらのデータは、却下された請求のうち控訴される割合が低いことも示しており、控訴された場合にはさらに多くの請求が覆される可能性が高いことを意味します。
2024年10月に発表された米上院報告書でも、メディケア・アドバンテージ保険会社が入院後の急性期後ケアの事前承認申請を他の種類のケアよりもはるかに高い割合で拒否していることが判明した。
上院国土安全保障委員会の調査小委員会が発表したこの報告書は、国内最大のメディケア・アドバンテージ保険会社であるユナイテッド・ヘルスケア、ヒューマナ、CVSを調査し、「急性期後の高額だが重要な滞在をターゲットにし、利益を増やすために事前承認を意図的に利用する」という行為を調査した。介護施設。」
最新の CMS 提案の重要な要素では、「内部補償基準」の意味を定義し、プランがいつ使用率管理を適用できるかを明確にし、プランの内部補償ポリシーが透明で一般に容易に利用できるようにし、プランが加入者に自分たちの権利を認識させることを保証します。地方の病院を含め、支払いに影響を与える可能性のある事後の覆りに異議を申し立て、対処する。
さらに、CMS が最初の適用範囲の決定やプランレベルの申し立てから詳細な情報を収集して、使用状況の管理や事前の認可慣行についてより適切な見通しを得ることができるようにする取り組みも進行中です。
提案されたルールでは、特に次のようなことも行われます。
- 医療保険プランの「医療損失率」（MLR）の監視を強化し、利益と諸経費に対するプランの支出を制限する（品質改善に関連する管理コストをMLRに含めることを禁止するなど）
- メディケア パート D およびメディケイド プログラムに基づく革新的な抗肥満薬へのアクセスを拡大し、より多くのアメリカ人がこれらの薬を確実に利用できるように支援します。
- 問題行動医療提供者へのアクセスを促進し、補足給付の管理を改善する。
- 合理的かつ必要なすべてのメディケア パート A および B 給付金の適用範囲と提供責任に関する既存の規制を強化します。そして
- 高齢者や障害者に誤解を招くマーケティング慣行に対処します。
CMA はこの長期にわたる新しい規則を見直していますが、患者を保護し、医師の診療を支援する多くの改革を称賛します。
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