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2024-11-15 16:48:00
2019年に銅鑼病院で抗生物質の投与量を誤って死亡した2人の幼い子供の父親は、「適切な治療」を受けていればまだ生きていただろうと検死官が発見した。
ルイーザ・フィー検死官は、アントリム州出身のクリストファー・トロランさんの死は「予防可能かつ回避可能」な状況で発生したと述べた。
彼女は、当時37歳で生後2週間と生後13週間の息子の父親であるトロラン氏への抗生物質の誤った処方を正す一連の機会を逃したと語った。
トロラン氏の家族は、彼の死から教訓が得られることを望んでいると述べた。
検視結果はラガンサイド裁判所で発表された。写真: リアム・マクバーニー/ペンシルバニア州。
トロラン氏は、体温の上昇と体重減少に悩まされ、2019年11月5日にコールレーンのコーズウェイ病院に入院した。彼は心内膜炎と診断され、感染が拡大した後、11月26日に死亡した。
ラガンサイド裁判所での検死審問でフィー女史は所見を述べ、11月8日にベンジルペニシリンの静脈内投与を処方されたと述べた。
しかし、彼女は抗生物質を1日6回ではなく5回誤って投与し、その結果治療量以下の量を投与されたと述べた。
検死官は、11月8日から22日までの間に誤りを正す機会が数多く逃されたと述べた。
彼女は、「これらの日付の間に行われた各病棟回診で、処方箋の誤りを特定する機会が逸されていたことがわかりました。」と述べました。
検死官は法廷で、11月21日にトロラン氏の状態が悪化し始めたと述べた。彼女は、翌日処方箋の誤りが判明し、修正されたと述べた。
しかし彼女は、患者のメモや記録に間違いを記録するのに失敗があったと述べた。
フィーさんは次のように述べた。「メモが故人の治療と管理の重要な特徴を詳述しておらず、明らかに起こった間違いを強調していないことは、いくぶん驚くべきことであることに注意するために立ち止まります。」
彼女は、間違いを説明するためにトロラン氏とその家族と緊急に話し合うべきだったが、それは行われなかったと述べた。
検視官は法廷で、トロランさんの容態が悪化し続ける中、妹が病棟の医療スタッフに懸念を表明したが、「彼女の懸念を適切に強調することができなかった」と述べた。
彼女は、その後のCTスキャンにより、トロラン氏の脳に大規模な出血の存在が判明したと述べた。
検視官は、以前に感染細菌の根絶に失敗したために細菌毒素が放出され続け、敗血症の症状を引き起こしたことを発見した。
彼女は、「処方ミスがもっと早い時期に修正されていたら、頭蓋内出血はまだ回避できたであろうことがわかりました。」と述べました。
フィーさんはさらにこう続けた。「確率を総合すると、故人の死は予防可能かつ回避可能な状況で発生したと思います。
「もし故人が2019年11月8日以降に適切な治療を受けていれば、生き延びていただろうと思います。」
彼女は、その死が播種性血管内凝固障害を合併した僧帽弁心内膜炎の治療を受けていた際の脳内出血によるものであることを発見した。
オライリー・スチュワートの弁護士が代理人を務めたトロラン家は声明で、クリストファーさんの死は避けられたと述べた。
トロラン氏は2019年にコーズウェイ病院で亡くなった(ポール・フェイス/ペンシルバニア州)
さらに、「コーズウェイ病院で亡くなったとき、クリストファーさんは37歳でした。彼の喪失は家族全員、特に妻と、当時わずか2歳と13週間だった2人の幼い息子たちにとって壊滅的なものでした」と付け加えた。 。
「今日の判決は、クリストファーさんの5年間にわたる長期にわたる非常に困難なケアの見直しに終止符を打つものですが、それは私たち、彼の家族が常に信じてきたことを裏付けるものです。
「つまり、コーズウェイ病院が適切な治療を提供していれば、クリストファーの死は避けられた可能性が高いということです。
「病院が犯した重大な誤り、そしてそれがこれほど長期間にわたって検出されなかったという事実は、標準以下の医療と組織的欠陥の証拠です。
「私たちがしたことを他の家族が経験する必要がないように、クリストファーの死から教訓が得られることを願うばかりです。」
ノーザン・トラストの広報担当者は「強調されたケアの不手際について率直に謝罪した」。
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広報担当者はさらに、「我々は検視官の所見を全面的に受け入れ、時間をかけて今回の結果を振り返るつもりだ」と付け加えた。
「トラストはすでにトロラン氏のケアに関する調査を開始しており、その知見をスタッフと共有している。
「これは非常に悲劇的な状況であり、ご家族の痛みと喪失を深く残念に思います。」
#病院で死亡した男性適切な治療を受けていれば生きていただろう