[보험 상식] オバマケアプラン – 米州中央日報

去る1日から既存の加入者更新を進める
所得基準エンハンスドシルバープランドを考慮

オバマケア公式加入期間が始まった中、すでに去る1日から既存の加入者に対する更新申請が行われている。

これまで健康保険がなかった家主住民は今回の加入期間にオバマケアはもちろん、一般健康保険加入も完了しなければならない。特別な理由がない限り、この期間が過ぎると健康保険の加入が制限される。

職場を辞めて職場の健康保険から抜けた場合、他州理事、メディカル健康保険中断の場合、新生児または結婚した配偶者を既存の健康保険に追加する場合は、年中いつでも加入することができる。これを除けば加入期間以外の時期には健康保険加入が不可能で来年度加入期間まで待たなければならないため、健康保険加入を考慮する韓国人は急いで専門家の相談を受ける権限だ。

新規加入者はもちろん、既存の加入者も毎年プラン選択をしなければならないが、この場合、最初にHMOとPPOのどちらを選ぶべきか選択の機路に置かれることになる。

HMOの最大の特徴は、主治医（Primary Care Physician）を選ぶことにある。主治医は主に内科、家庭主治医の中から選択することになる。

胃腸内科、心臓内科など特定の分野の専門の治療が必要なときは、主治医を通じて保険会社の事前承認を受けなければならず、胃内視鏡、超音波検査、MRIなど検査もすべて主治医を通じて行われる。

一方、PPOの場合は、このような過程なく直接専門医に行くことができますが、この場合も保険会社と契約のある医師または病院(In Network)を利用しなければならず、そうでない場合(Out of Network)は病院費割引を受けられないだけではなく、保険会社で支払った金額と病院で請求した金額の差額に対しても患者が支払う義務を持つことになる。

HMOとPPOの選択を終えると、ブロンズとシルバー、ゴールド、プラチナなど4つのプランの中から一つを選ぶことになる。もちろん、ブロンズプランが最も安く、保険カバレッジが弱く、プラチナの恩恵は最も多いが、保険料が高い。 所得が連邦貧困基準の200％未満の世帯に該当すれば、エンハンスド（Enhanced）シルバープランに加入できるのに、むしろプラチナプランよりも恩恵が良いと見られる。

保険カバレッジを理解する上で重要な事項は、ディダクタブル（本人控除金額）とコペイ（診療費本人負担額）、コインシュランス（診療費本人負担比率）、OOP（年本人負担限度額）など4つで見ることができる。

ディダクタブルは、医療行為が行われた後、これに対する医師および病院の請求額で最初に本人が負担しなければならない額だ。もしディダクタブルが2000ドルであれば、毎年この額までは本人が負担した後から保険給付が始まるのだ。

コペイは加入者が医師に会うときに一旦払わなければならない診療費負担額で、コペイが30ドルだとすれば医師に会うたびに30ドルずつは必ず負担しなければならない。コインシュランスはディダクタブルが満たされた後、診療費で加入者が負担する割合で、もしコインシュランスが２０％であれば、デギュタブルを除いた残りの金額で２０％は本人が出さなければならないのだ。

最後にOOPはディダクタブルとコペイ、コインシュランスなどを統一し、本人が1年に負担する最大限度額を定めたのだ。

以上の条項をよく見て、保険専門家のアドバイスを聞いて医療保険に加入することが、今後の保険使用のために賢明な選択となるだろう。

▶お問い合わせ：(213)503-6565

Alexan /財政保険の専門家

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