患者の信用残高 – 潜む危険

これはこのメッセージにとって興味深いトピックだと思いました。全体的な収益サイクル (RC) のスキームでは、信用残高はヘルスケア企業の財務健全性にとって重要な歯車であるにもかかわらず、ほとんど注目されていません。管理されていない場合、信用残高は財政的にも (潜在的には) 法的にもクリニックを悩ませる可能性があります。つまり、未払い残高を修正しないと、最終的にオランダ語になる可能性があります（「 アリゾナを育てる) 連邦/州 (メディケア/メディケイド) および商業支払者と。さらに悪いことに、信用残高に問題があることを知っていながらそれに対処しないと、FRB が厳しく責め立てる可能性があります（たとえば、支払い者が自分で調べるよりも、特定して救済/自己申告したほうがよいなど）。 。

最後に、プライベート エクイティ (PE) 企業や医療システムへの販売などのイベントを計画している場合は、取引を行う前に未払いの信用残高を解決する必要があります。数百万ドルの信用残高 (私が実際に見たことがある) とキャッシュフローの問題を抱えるグループにとって、これは…困難になる可能性があります。

さらに詳しく見てみましょう。同僚と話をしているときに、ある企業について知りました。 数百万 患者の信用残高にドルがかかる。はい、 数百万ドル。私たちが同じ認識を持っているように、クレジット残高は (通常) 患者が提供されたサービスに対して支払われるべき金額を超えたときに発生します。以下の図 1 を使用して、非常に単純化して見てみましょう。

図1

あなたは新患で、X 医師の診察を予約しています。X 医師のオフィスでは、診察に対して前払いとして 100 ドルを徴収しています。 X 医師は、かなり包括的な新患訪問 (99204) というサービスを実行し、保険会社 InsCo1 に 500 ドルを請求します。現在、InsCo 1 は、X 医師に訪問料金として 285 ドルを支払うだけです[i]、契約上の「許容」。その後、Dr. X は、残りの 215 ドルを「割引」するか、アカウントを 0 ドルに調整する必要があります。ドクター X は、215 ドルを「残高請求」することはできず、その差額を回収することもできません。彼は InsCo1 と 99204 に対して 285 ドルの支払いを受ける契約を結んでいます。

オランダ語に入る

ここで問題が発生します。あなたは X 博士に 100 ドルを支払い、彼は InsCo1 から許容範囲の 285 ドルを集めたので、理論的には X 博士はサービスのために 385 ドルを集めたことになります。 (あなたの 100 ドルに InsCo1 からの 285 ドルを加えたものです。) 厳密に言えば、もし改善されなかったとしても、X 博士は InsCo1 との契約に違反しており、彼らは彼に支払うことに同意し、彼は 99204 に対して 285 ドルを受け取ることに同意しました。訪問。したがって、X 博士とのクレジット口座残高は 100 ドルになります。

今回の事件では軽微ではありますが、システム、ポリシー、請求の裁定プロセスが不十分であれば、このモグラ山がエベレストに変わる可能性があります（ただし、法的危険と物理的危険が伴います）。

一部のクリニックでは、監督が不十分なため、意図せずにこの問題に遭遇してしまいます。しかし、一部の企業は末期的な問題を抱えており、その問題に対処していません（より多くの資金が手に入るということは、株主への支払いが増えることを意味するため）。穴の底に到達した後も掘り続けるクリニックもあるようだ。

臨床医は、 義務付けられた クレジット残高を返済するため。多くの人は、「…私たちがその信用を保持し、それを患者のフォローアップケアに適用する」というアプローチを取るかもしれません。 (35 年間のビジネスの中で、私は何度もそのような話を聞きました。) フォローアップ訪問がなかったらどうなるでしょうか?これは単純に容認できず、違法である可能性があります。

オランダ語 – 州/連邦

臨床医は、可能な限り速やかに請求を裁定し、患者信用残高を送金しなければなりません。診療所が患者を見つけられない場合、および/または患者が死亡した場合には、対応方針を定める州法があります (財産保護法や未請求財産法など)。

また、メディケア/メディケイド患者の信用残高は禁止されていますが、連邦法では、診療所/医療システムが商業支払者 (BC/BS、ユナイテッドなど) にもクレジットを返還することが定められています。商業支払者に対して、この法律は、個人または組織が「…知りながら…権限なく、正当な所有者以外の者の使用に変更したり、金銭、資金、有価証券、保険料のいずれかを意図的に不正使用したりした場合」を示しています。 、 クレジット、財産、または医療給付プログラムのその他の資産…」 (18 USC§ 669) 彼らは危険にさらされているかもしれない（私の 太字/斜体 その上）。

クリニックにとっての課題は、一般に「現金主義」であるため、1 ドルでも経費や株主補償に費やせる可能性があることです。したがって、上の図 1 では、クリニックは (誤って) 385 ドルの収益を認識しています。 それでも 実際の収益は 285 ドルになるはずです。検出されなかった場合、経費を差し引いた 385 ドルが利益として最終ラインに下がります。つまり、麺には数百万ドルの価値があります。信用残高が企業特有のものである場合、私たちは株主に数百万ドルを払いすぎている可能性があります。医師たちに何百万もの患者クレジットを負っていると誰が言いたいでしょうか？ （難しい話だと言っておきましょう。）

これはロケット科学ではありませんが、RC 全体に対する思慮深いアプローチが必要です。請求と回収だけではありません。以前にも述べたように、RC はフロントデスクから始まります。ただし、正確な修復も含まれます[ii] 信用残高とその現物を管理するプロセス。メディケアが信用残高を求めてクリニックを追いかけているという話はあまり聞いたことがないが、何事にも初めてがある。 （覚えて： クイタム [Whistle Blower] 訴訟は起こる可能性があり、実際に起こり、「記者」には政府が把握した内容の最大 30% を受け取る権利がある。)

[i] Forbes.com の私の記事を参照してください 価格の透明性を再び: 象を少しずつ食べる 許容範囲について議論します

[ii] 財務管理、調整、許容範囲/契約の更新とそれらとの調整、積極的な行動、株主への支払いの抑制、場合によっては「留保」