健康

私は多くのヴァルド・カロカネスに会ってきました。これが、メンタルヘルスの危機が悲劇につながる仕組みです | ジェレミー・ウォーカー

私 バルド・カロカネスに何十人も会った。彼が1年ちょっと前に ノッティンガム 彼はグロテスクではあったが、特別な患者ではなかった。彼の症状、とらえどころのなさ、そして初期の医療サービスとの接触パターンは、私のような人間には非常に馴染み深いものである。2023年の夏の夜、カロカネ 無差別に3人の見知らぬ人を殺害した ノッティンガムで精神病を治療せずに過ごした後、激しい妄想に悩まされていた。彼は2年間にわたり地元のNHSヘルスケアトラストと断続的に連絡を取り合っており、その一部は精神保健法に基づいて病院に拘留されていた間だった。しかし、彼は精神保健チームとの連絡が途絶えたという理由で、殺人事件の9か月前にコミュニティサービスから退院し、かかりつけ医の元に戻された。 信託スタッフによるカロカネの経営ケア品質委員会の最近の報告書に先立って行われたこの批判は、痛烈かつほぼ普遍的なものとなっている。カロカネ氏の治療にもっと介入的で厳格なアプローチが取られていたら、こうした死は起きなかっただろうと私は確信している。客観的に見て、彼の悲惨な病気に対する対応はひどく不十分だった。しかし、重度の精神疾患を抱える人を診断し、その上で治療するというプロセスは極めて困難を伴い、特に都心部のコミュニティ精神保健サービスは、カロカネ氏が直面しているような課題に日々取り組んでいる。治療の初期段階では、臨床上の不確実性と迅速かつ効果的な治療の機会を逃すことは、ある意味では避けられません。初期の段階では、患者の症状が新たな病気によるものか、薬物の使用によるものか、あるいは根底にある反社会的性格によるものかに関して臨床上の意見の相違があることはよくあります。また、患者にとって最適な薬物治療が見つかるまでには、何年もかかることもよくあります。これは無能さではありません。妄想性統合失調症などの重篤な精神病を扱う際の現実なのです。ヴァルド・カロカネの被害者、イアン・コーツ、バーナビー・ウェバー、グレース・オマリー・クマール。 写真: ノッティンガムシャー警察/PAこのグループの患者へのフォローアップは、行き当たりばったりであることが多い。一般的に、これは患者が「患者」になること、それに伴うすべてのことに積極的に抵抗し、慣れ親しんだ、安心できるアイデンティティを必死に守るためにサービスとの接触を避けようとするためである。自殺は、他人に危害を加えることよりも、この段階で感じる壊滅的な真実性の喪失に対する反応であることが多い。他の組織的および文化的要因もすぐに影響してきます。愛する人の病気の程度とリスクを最もよく理解しているのはほとんどの場合親族ですが、彼らは徐々に介護から遠ざかっていきます。私自身、深刻な精神疾患を抱える人の介護者として、退院やアフターケアに関する決定に耳を傾け、全面的に関与してもらうには自信が必要だということを身をもって知っています。しかし、私がさまざまな役割を担う中で何度も目撃してきた悲しい真実があります。 イングランド 家族に反対する考え方があり、それが制度化されている。職員は意図的にそうしているわけではないし、信託の方針もそうではないと公言しているかもしれないが、一般的には、親族を意思決定の輪に積極的かつ協力的に取り込むことに抵抗がある。私が働いていた組織の原動力は、潜在的な患者を追い払うことに向いていた。 親族と密に連携しない理由として機密保持がしばしば挙げられ、カロカネ氏はスタッフに家族との接触をやめるよう指示したようだ。これを無視したことでさらに疎遠になったかもしれないが、親族と接触し、彼らの希望や懸念を聞くだけなら患者の同意は必要ない。いずれにせよ、死や重傷のリスクがある場合、他者に情報を開示するための同意の必要性は無視される可能性がある。リスクが懸念される場合、患者だけがあなたのクライアントではない。カロカネのケースについて私たちが知っていることから、さらに 2 つの強力な文化的要因が浮かび上がってきます。非協力的だったという理由で彼をかかりつけ医の元に退院させたことは、確かに甚だしく重大な誤りでした。医療専門家と協力できないことは、退院の理由ではなく、精神病の症状である場合が多いからです。しかし、このような慣行は、人々をトラストのケースから遠ざけ、特に可能な限り病院に入れないようにするという、どこにでもあるが隠れた組織の命令から生じています。たとえ入院が患者にとってまさに必要なことであることが客観的に明らかな場合でもです。すべての行動とすべての構造がこの方向を指し示しています。実際、私は8年間、 国民保健サービス 信頼されるコミュニティ評価サービスに携わり、一般開業医や数多くの他の機関から紹介を受けるようになってから、恥ずかしながら、私の最初の本能は、紹介を受け入れない、または遅らせる理由を探すことになりました。キャリアの初期には、応答性の高いサービスを提供したいという熱意が一般的にありましたが、後になって、私が働いていた組織全体の原動力は、潜在的な患者を遠ざけ、可能な限りプライマリケアに戻すことに向けられました。もう一つの重要な要素は、メンタルヘルストラストサービス 即時または短期的なリスクに対処するよう調整されており、管理がはるかに難しい長期にわたるリスクには対応していません。メディアは、カロカネが人を殺害するだろうという医師の予言に飛びつきましたが、これは、コミュニティ精神保健チームが大規模な患者集団に対して抱いていた恐怖でした。実際、数年前、私は精神保健法廷の報告書で、患者が人を殺害するだろうと信じており、状況と武器まで示したと書きました。そして、翌年まさにそれが起こりました。長期的なリスクは、重大犯罪を犯した患者だけを専門に扱う法医学精神保健サービスでははるかに管理しやすい。ここでのケース数は安定しており、少なく、精神 健康 法による制限命令（患者に関するすべての決定は内務省の承認を必要とする）は、スタッフが何年にもわたって毅然とした態度で一貫性を保つのに役立ちます。この状況の悲劇、そしておそらく不条理なのは、カロカネのような患者が、犯罪を犯した後になって初めて、常に必要としていた厳しい治療と管理を受けることができるということです。さらなる調査や委員会が心配です。 ジョナサン・ジトの殺害 1992 年にクリストファー・クルーニスが発表した報告書では、新たな欠陥は見つかっていない。彼らは、スタッフの士気を低下させ、臨床のエネルギーを奪い、最も有能なスタッフが病気や治療の管理に時間を費やすべきときに、変化への対応に時間を費やすことになるような勧告や構造的変更を次々と打ち出すだろう。私たちには、非常にシンプルな構造が必要です。現在、トラストが採用している断片化された細胞システムでは、カロカンのような患者が最初から必要とするコミュニティケアの真の継続性と一貫性を提供できません。しかし何よりも、このケアは、患者とその家族と十分にかかわり合うために必要な粘り強さ、経験、資質、対人スキルを備えたスタッフによって提供される必要があります。特定のケースで何がうまくいかなかったかに焦点を当てるのではなく、物事が頻繁に同じようにうまくいかなくなる原因となっている態度と深い組織的要因に焦点を当てる必要があります。 #私は多くのヴァルドカロカネスに会ってきましたこれがメンタルヘルスの危機が悲劇につながる仕組みです #ジェレミーウォーカー