処方薬の入手に困ったことがあるなら、薬局の給付管理者に出会ったことがあるかもしれません。
PBM として知られるこれらの会社は、どの薬を患者が入手できるか、患者が個人的にいくら支払う必要があるかを決定する上で、非常に重要だが隠れた役割を果たしていることが多い。彼らは、気が狂いそうなほど複雑なアメリカの医療制度の仲介者であり、処方薬の費用のほとんどを負担するメディケアなどの政府保険制度や雇用主に代わって働いている。
PBMの仕事は薬代を節約することです。しかし ニューヨークタイムズは 3 大 PBM では、必要以上に高い料金を請求されることが多いのです。
ここでは、PBM について知っておくべきことと、過剰請求されていないかどうかを確認する方法について説明します。
どの PBM を持っているかを知るにはどうすればよいですか?
アメリカ人のほとんどは、CVS Caremark、Express Scripts、Optum Rx の 3 大 PBM のいずれかに依存しています。Prime Therapeutics のような小規模 PBM を使用している場合でも、3 大企業のビジネス慣行の影響を受ける可能性があります (これは、多くの小規模 PBM が、製薬会社や薬局との取引の一部を、より大規模な競合他社に委託しているためです)。
これは、医師の診察や入院をカバーする健康保険とは異なります。通常、毎年雇用主のオープン登録期間中に健康保険プランを選択できますが、PBM はあなたに代わって選択されます。
通常、どの PBM を持っているかを示す ID カードを郵送で受け取ります。または、雇用主の人事部に問い合わせる必要がある場合もあります。
メディケアに加入している場合は、毎年保険プランを選択できますが、プランを比較できる政府の Web サイトでは、どの PBM がどのプランに付属しているかはわかりません。PBM を識別する ID カードが郵送されるか、メディケア プランに電話して確認してみてください。
PBM は何をしますか?
PBM は、保険でカバーされる薬を選択し、その薬に対して自己負担額を決定することで、あなたに最も直接的な影響を与えます。
PBM は、処方薬リストと呼ばれる保険適用薬のリストを作成します。また、どの薬を安くすることで患者に服用を勧めるかを決定します。他の薬を服用しないようにするために、薬代を高くしたり、他の薬をまず試すように要求するなどのハードルを設けたりします。保険会社または雇用主は、PBM の推奨に署名します。
PBM は私に過剰請求していますか?
薬の自己負担額が高額だと感じた場合、医療制度のどの関係者に責任があるのかを判断するのは難しい場合があります。PBM ではなく、雇用主や保険会社がケチな給付を提供しているために責任がある場合もあります。しかし、PBM のビジネス慣行が高額の支払いの主な原因となっている一般的なシナリオがいくつかあります。
PBM は、より安価なジェネリック医薬品があるにもかかわらず、患者にブランド名の薬を服用するよう強制することがあります。ブランド名の薬に多額の費用を支払っている場合は、切り替えられるより安価な代替品があるかどうか、医師または薬剤師に尋ねてください。
ジェネリック医薬品を服用している場合でも、PBM は、地元のドラッグストアやオンライン薬局で保険を使わずに自費で支払った場合よりも高い金額を支払うよう強制する場合があります。これは、がんや多発性硬化症などの慢性疾患のジェネリック医薬品でよく起こります。
保険を使わずに薬代を自己負担するオプションを検討してください。これには以下が含まれます。 グッドRx、近くの薬局の価格をリストアップしている、または マーク・キューバン コストプラスドラッグスカンパニー、何百もの医薬品を販売するオンライン薬局。
誰が私を助けられるか？
良い経験則：薬剤師に相談してください。
「彼らと知り合いになりましょう。薬剤師の名前を調べ、あなたの名前も知っているか確認しましょう」とニューヨーク州北部の独立系薬剤師で、PBMを声高に批判するスティーブン・ジルー氏は言う。「私たちは価格を知っています。より低コストの代替品を提案できます」
薬剤師は、PBM が患者に高額な支払いを強いる仕組みを明確に把握しているシステム内の数少ない専門家の 1 人です。多くの場合、PBM が患者に必要以上の支払いを要求している場合、薬剤師が患者に代わって介入することができます。たとえば、薬剤師は保険に加入せずに価格を下げることを提案したり、費用を節約できるメーカーのクーポンを紹介したりします。
Express Scripts と同じ会社の Accredo など、PBM と提携している薬局から薬を郵送してもらう場合でも、地元の薬局を訪れてどのような選択肢があるか確認してみる価値はあります。
支払えないほど高額な薬代を請求された場合は、分割払いが可能かどうか薬局に問い合わせることもできます。
PBMを変更できますか?
場合によります。
雇用主を通じて保険に加入している場合は、PBM を変更することはできません。ただし、雇用主に苦情を申し立てることはできます。まずは人事部に相談してください。多くの場合、特定の薬剤にかかる高額な費用について従業員から苦情が寄せられることによってのみ、雇用主は問題に気付くのです。
メディケアに加入していてPBMを変更したい場合は、翌年新しいプランを選択できます。多くのメディケアプランは同じPBMを使用しているため、実際に別のPBMを選択していることを確認するために調査を行う必要があります。
メディケアプランには多くの選択肢があるため、プランのメリット、対象となる薬、特定の薬に毎月いくら支払うことになるかなど、プランの詳細を確認することをお勧めします。これらの情報はすべて、 メディケアのウェブサイト。