で 2024年調査皮膚科学会年次総会 先月、テキサス州ダラスで、医学博士、博士のアリス・ゴットリーブ氏が出席者に対し、乾癬性疾患における多分野にわたるケアの重要性、乾癬患者の関節炎症状のモニタリング、痛みの緩和と障害の予防について講演しました。
ゴットリーブ氏はニューヨーク州ニューヨーク市にあるマウントサイナイ医科大学の臨床教授兼医療ディレクターであり、皮膚科とリウマチ科の分野で広範な研究を行ってきました。
「実は、TNF阻害剤の単独療法で乾癬が治ることを初めて実証したのは私です。これが乾癬に対する生物学的製剤の分野を切り開いたと私は信じています」と彼女は語った。「乾癬に対する生物学的製剤が成功していなかったら、アトピー性皮膚炎や円形脱毛症に対する生物学的製剤の話は出てこなかったでしょう」
トランスクリプト
アリス・ゴットリーブ医学博士： 私はアリス・ゴットリーブです。皮膚科医でリウマチ専門医です。マウント・サイナイ・ユニオン・スクエアでプログラムを運営しています。実は、TNF阻害剤の単独療法で乾癬が治ることを初めて実証したのは私で、これが乾癬の生物学的製剤の分野を切り開いたと私は信じています。乾癬の生物学的製剤が成功していなければ、アトピー性皮膚炎や円形脱毛症の生物学的製剤について語られることもなかったでしょう。
私の講演のテーマは、乾癬性関節炎による障害や痛みを防ぐ上で皮膚科医が果たす重要な役割です。なぜそれがとても重要だと感じるのでしょうか。それは、乾癬性関節炎は乾癬患者の約 25 ～ 30% によく見られるからです。ほとんどの場合、診断は難しくなく、間違って線維筋痛症や関節リウマチの患者をリウマチ専門医に紹介してしまった場合、やはりリウマチ専門医の診察を受ける必要があります。しかし、乾癬性関節炎の診断を見逃すと、障害や痛みが増す可能性があります。診断が 6 か月以上遅れると、X 線所見、関節炎の切断、生活の質の低下といった点で予後が悪くなります。乾癬性関節炎は潜在的に障害を引き起こす可能性があるため、早期に診断することが重要です。 乾癬性関節炎の診断が皮膚科医によって最大 41% も見逃されていることは実に残念なことです。皮膚疾患はほとんどの場合、成人では関節炎の 10 ～ 12 年前に発症するため、私たちにはそれについて考える十分な時間があります。私たちは乾癬性関節炎を検出できる最初の人です。
なぜそれが重要なのでしょうか。それは、複数の TNF 阻害剤、インターロイキン 17 阻害剤、JAK 阻害剤があり、これらは徴候や症状を抑制するだけでなく、X 線画像上の進行を抑制し、早期に治療を開始することで障害を予防できるからです。率直に言って、乾癬性関節炎があるかどうかわからないのに、乾癬患者をどのように治療すればよいのか私にはわかりません。乾癬性関節炎の患者の多くは、皮膚疾患がほとんどありません。皮膚科医が尋ねなければ、外用薬を処方してしまい、関節疾患があるという点を見逃してしまいます。なぜなら、乾癬性関節炎の存在は、実際に現れる乾癬の重症度とは無関係だからです。そうは言っても、明らかに、より重度の皮膚疾患を持つ人は乾癬性関節炎になる可能性が高いですが、乾癬と軽症の人の約 25% は乾癬性関節炎を患っています。すべての患者に尋ねてください。診察のたびに尋ねてください。私にとって、それが講演で伝えた最も重要なメッセージです。
皮膚科医が乾癬性関節炎について少なくとも質問しやすいようにするという問題に対処するために、私は何ができるかについて話しました。簡単な身体検査をしたい場合、ジョセフ・メローラ博士とその同僚が開発したアルゴリズムである PSA を使用するのが簡単です。P は関節の痛みです。S は 30 分以上の長時間のこわばりまたは活動不足です。または、腫れや指炎と呼ばれるソーセージを掘る動作の略語である場合もあります。A は炎症性軸または脊椎の関与で、活動すると改善するこわばりを伴う背中の痛みです。
多くの皮膚科医はそうしたくないので、私が設立し代表を務める国際皮膚科アウトカム測定グループという慣用句を開発しました。私たちは、患者が医師に乾癬性関節炎の可能性があるかどうかだけでなく、目標値内であるかどうかも伝えるアルゴリズムを開発しました。私たちはこれを、GRAPPA アプリで無料で利用できるテスト機器を使って行います。その 1 つが PEST スクリーニング ツールです。これは 5 つの質問からなるスクリーニング ツールで、3 つ以上肯定的な回答をすると、乾癬性関節炎の可能性があると判断されます。次に、PsAID-12 があります。これは 12 の質問からなる機器で、乾癬性関節炎の影響と症状を測定し、目標値があります。スコアを計算し、そのスコアを超えると、コントロールが不十分です。これらは、iPhone、iPad、Android など、誰でも持っているあらゆる機器で無料で利用でき、さまざまな言語で利用できます。
私たちは、結果の尺度を開発し、それを用いて作業する非常に厳格なプロセスである OMERACT プロセスを通じて、患者が来院したとき、または患者コードで定義されたポータルで、PEST スコアが 3 以上の場合、またはリウマチ専門医による乾癬性関節炎の診断を受けた場合、患者は医師の診察を受ける前に PsAID を投与されるという慣用句を開発しました。PsAID スコアが 4 以下の場合、乾癬性関節炎は許容範囲内にコントロールされているため、現在行っていることを継続できます。ただし、スコアが 4 を超える場合は、何か別のことをするか、紹介する必要があります。
マウントサイナイユニオンスクエアでの品質プロジェクトの一環として、私たちはPESTとPsAIDの両方をEpicという電子医療記録に入力しました。患者がポータルを開くか、
待合室で乾癬コードを持っている患者には、PEST と PsAID が与えられます。医師がカルテを開くと、患者の状態が良好にコントロールされていない場合は、黄色の通知が表示され、「患者の PEST スコアが 3 以上の場合、患者は乾癬性関節炎の可能性があります。乾癬性関節炎の治療に不安がある場合は、この患者を当院のリウマチ専門医に紹介してください。ここをクリックしてください。」と表示されます。クリックするだけで完了します。これ以上簡単にすることはできません。患者が治療を行い、医師がボタンをクリックするだけです。その後、PsAID スコアが 4 を超える場合は、「患者の乾癬性関節炎は良好にコントロールされていない可能性があります。リウマチ専門医の診察を受けるにはここをクリックしてください。」と表示されます。私はその Web サイトで、乾癬性関節炎の FDA 承認薬のリストも管理しています。
これはどのくらい効果があるのでしょうか？私たちはこれを 調査皮膚科学ジャーナル そして、客員講師として初めてこのアルゴリズムを発表しました。18 か月の間に、2,341 人の乾癬患者が診察されました。これらの患者のうち、PEST の回答率はほぼ 40% でした。確かに、もっと良い結果が出るかもしれませんが、患者アンケートとしては驚くほど良い結果です。これらの患者のうち、25% の患者は PEST スコアが 3 以上で、乾癬性関節炎の可能性があることがわかりました。ほぼ全員が PsAID を服用し、18 か月の期間で、このアルゴリズムを使用して、患者の 62% が実際に許容できるコントロール状態にあることがわかりました。
これは、PEST と PsAID のみを実施し、それに基づく措置は取られなかった NPF の非介入調査とは対照的です。この調査では、患者の 3 分の 1 のみが許容可能なコントロール状態にあります。PEST と PsAID を独自に開発されたアルゴリズムとともに使用することで、患者が作業を行い、医師は基本的にいくつかのボタンをクリックするだけです。医師が乾癬性関節炎の可能性と治療に役立つ可能性を認識したことにより、患者の 62% が実際に目標範囲内にあり、これは皮膚科診療にとって素晴らしいことだと思います。
次に、乾癬性関節炎の領域、すなわち末梢関節炎、皮膚および爪疾患、軸性疾患、指炎、付着部炎、および領域ではないかもしれないが炎症性腸疾患などの交絡因子との比較表を示しました。また、FDA 承認の治療法すべてと、その治療法がどのような効果を持つかを説明しました。これにより、聴衆は患者にとって最適な選択を決定できるようになりました。また、これらすべての治療法の副作用についても説明しました。
次に、生物学的製剤の無効果使用が実際に乾癬性関節炎のリスクを低下させることができるかどうかについて議論しました。レジストリから仮説を生成するデータがいくつかあり、そのいくつかを紹介しましたが、その答えはまだ出ていません。
私は、KOL と出席者との親密で非常に高いレベルの交流を伴う学際的な指導に関心のある方々に、来年 2025 年 2 月にサラソタで開催される、学際的な講師が講師を務めるユニークな Masterclass in Dermatology に来るよう提案しました。リウマチ学と皮膚科学の両方の研修を受けている PA と NP 向けに、11 月 1 日から 3 日までテキサス州ダラスのリッツ ラス コリナスで開催される同様の質の高い会議に無料で参加できます。
[Transcript has been edited for clarity.]
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#乾癬性疾患における痛みと障害の予防
2024-06-13 15:06:16