ヘルスケアに関しては CMS はソロモンではありません

メディケアおよびメディケイド サービス センターは、残念なことに、おそらく意図せずに、害をもたらしています。 このことは、サイト中立支払いに関する米国病院協会と米国病院保険計画の間の現在の議論ほど明白です。 の AHAは強く反対 サイト中立的な支払い方針を支持し、その結果生じる償還削減により患者の治療へのアクセスが脅かされると主張した。 逆に、 AHIPは主張する これらの政策は、対応するケアの質の向上を伴わずに、過剰な自己負担費用から患者を守るために必要であるということです。

今の「叫び合い」は危険だ。 両組織の主張は現状と現在の支払いモデルに基づいている。 そして主にそのため、どちらの側も「勝つ」べきではありませんが、どちらの意見も聞く必要がある視点をもたらしています。 CMS は、償還に関して競合する業界の利益を裁定する非効率的で戦術的かつ短期的な方法を採用することで、問題をさらに悪化させています。 当局は一方の主張に屈し、時間が経つにつれて他方の主張をなだめる。 予想のとおり、実際には何も変わりません。 各陣営は特定の戦いに「勝利」し、規制戦争での優位性を確保しようと先を争う。 CMS は、多大な労力と費用を費やしているにもかかわらず、大きなビジョンを持っていないため、針を動かすことはできません。

アメリカの消費者に有意義な医療アクセスと臨床ソリューションを提供することを期待するのであれば、私たちは問題にまったく異なるアプローチをする必要があります。 CMS、さらに言えば議会がそれを理解する、あるいは代替のビジョンがどのようなものかを理解する知恵を持っているとは考えにくい。 明らかに、「赤ちゃんを分割する」ことは機能しません。 「事実」についてのもっと普通の妥協もできないだろう。

サイト中立的な支払いをめぐる議論は、業界の長年の問題の縮図です。 双方とも、既存の壊れた FFS モデルという文脈で有権者を擁護しているが、そのほとんどすべてが言語化されており、とうの昔に廃止されるべきだった。 弁護士が依頼者の立場を擁護するのは十分に理解でき、アメリカの司法制度を最高の形で反映している。

しかし、双方が現状維持を望んでいることを考えると、損をするのは米国の患者であり消費者であり納税者である。 CMS、国民、議会はこれを理解する必要があります。 で書いたように、 ヘルスケアに価値をもたらす, CMSの償還は何年もインフレ率に遅れをとっており、医療提供組織や独立した医師の財政基盤を侵食している。 通常、メディケアが支払います $0.82 提供されるサービスの 1 ドルごとに。 どの業界でも、販売のたびに損失が発生するようでは、ビジネスを継続することはできません。 そして民間保険会社はその差額を補うことを嫌がる。 CMS は、民間保険会社の懐にお金を預けながら、配送組織に不当な負担を強いるべきではありません。 そして医療提供者は、組織が最も儲かる施設ではなく、患者の必要に最も適した施設で患者を治療する自由を有するべきである。

残念ながら、CMS は現在のモデルで運用されていますが、別のモデル (つまり、価値に基づくケア) に到達したいという要望も支持しています。 この将来のモデルは、コスト/品質の透明性、支払いに関連する一連の結果に対する説明責任を最もよく特徴とし、消費者の選択と真の競争の基盤を作り出します。

CMS は 40 年以上にわたり、医療分野のいわゆるコスト曲線を曲げようと必死になってきました。 1980 年代半ばの診断関連グループの導入は、既存のパラダイムを変える劇的な取り組みであり、通常の習慣的な料金遡及支払いシステムから DRG 前向き支払いシステムに移行しました。 前者には、あらゆる処置にかかる病院費用の着実な増加が伴いました。 病院は、関連する料金を徴収し、CMS によって予測可能かつ比較的迅速に支払いが行われるように設定されています。 DRG は、これらの同じ病院に、同様の「診断グループ」の料金を予測するよう強制し、その後、全国のさまざまな地域での患者の緊急度や費用を反映するように変更しました。 CMS は、DRG がコスト削減の新時代の到来をもたらすと確信していました。 一部の民間保険会社もこれに追随した。

ただし、私が持っているように、 他の場所で書かれたどちらの支払いモデルでも、支払いと実際の健康成果、コストまたは品質の透明性、継続的なケアへの焦点、または実際のデータに基づく競争基盤との間には何の関連性もありませんでした。 したがって、予想どおり、新しい支払いモデルは時間の経過とともにより複雑になりました。 AHA は米国医師会と協力して、治療における微妙な違いが報告に適切に反映され、適切な支払いに関連付けられるようにするために、より複雑で洗練された規定を提唱しました。

AMAはこのゲームに既得権益を持っていたことに留意すべきである。 彼らは、会員と病院に差額支払いを行うコードを作成します。 時間が経つにつれ、複雑さは劇的に増し、コードを精査したり、適切な償還を保証するために医師に適切なコーディングを教えたりするために賃金を支払われる労働力全体が生み出されました。ほとんどの民間保険会社は同じコーディング システムに依存しており、CMS の対応会社と同様に、適切な保険金を保証したいと考えています。コーディングと請求。 残念ながら、保険業界が長年にわたって激しく抵抗してきたユニバーサル請求システムは存在しません。 そのため、病院は貴重な時間を費やし、患者ケアからコーディング、請求、償還の正確性の監視に資金を振り向けざるを得なくなりました。 この事業に資源を投入するのは当然である。 結局のところ、臨床医は最適な治療であると信じるものを提供するために懸命に取り組んでいます。 医療施設の運営には、種類に関係なく実際のお金がかかり、そのサービスに対して公正な市場レートで払い戻される必要があります。

方程式の反対側には、CMS と民間保険会社が進化させたミラー装置があります。 彼らもまた、コーディング、償還、拒否のスペシャリストによる優れたインフラストラクチャを構築しました。 官民を問わず、支払い者が支払いを求められている請求書を監査したいと考えるのは理解できますが、存在する官僚的な迷路は息をのむようなものです。 そしてこれもまた、有意義なサービスへの支払いに充てられたり、おそらくは悪名高い財政赤字を削って納税者の負担を軽減するために使われたりする可能性のあるドルの金庫を枯渇させることになる。

抑制と均衡のシステムは良いものですが、ここにある装置は、それに遭遇するすべての人にとって、おそらくそれを養うのが仕事である官僚を除いて、壊滅的です。 周囲でこれを乗り越える必要がある患者でさえ、泥沼から抜け出すのを助けてくれる人が周りにほとんどいないため、その不透明な性質の大きさに髪の毛を引き裂くのが一般的です。

しかし、ここで問題になっているのは、時間の経過とともに進化した複雑さだけではありません。 さらに重要なのは、それは根本的かつ本質的な不信感であり、最も潜行的であり、本当の解決策の邪魔をすることになります。 DRG が導入される以前から、支払者と医療提供者の間には根本的な敵意が存在していました。 支払者にとって問題は、配送組織がどのくらいの頻度で、どれほどひどいことをしてアップコードを行い、それによって追加料金を請求するかということでした。 配達担当者、個々の医師、そして多くの場合患者にとって、保険会社が必要な治療にノーと言い、（正当な）請求を拒否または延期できる方法がどれだけあるのかが重要でした。 こうした両極的な立場は、一部のサークルでは改善され、他のサークルではより定着しています。

CMS が 1980 年代半ばに DRG を導入した際、支払いを成果に結びつけなかったという事実が問題の根本にあり、これは根本的にずれたインセンティブを反映しています。 皮肉なことに、問題は FFS だけではありません。ただし、断片的なエピソード配信への固執が機能不全を悪化させます。 実際、同じ 10 年間に導入された健康維持組織は、インセンティブが調整されていない場合に何が起こるかを非常に明確に示しています。 もっとお金を稼げる人は、 ない 臨床的に必要なサービスを提供することは、FFS の下でより多くのサービスを提供した人が、より多くのことを行うことで経済的により良くなるのと同じように、そうするように動機付けられました。

したがって、CMS、議会、そして一般の人々が実際に何が起こっているのかを垣間見ない限り、すぐに有意義な変化は得られないでしょう。 その代わりに、実証済みのモデルで実証済みの実行可能な代替ソリューションを用意してテーブルに着くべきときに、私たちはタイタニック号の諺にあるデッキチェアの周りを移動することにお金を費やしています。 私たちはこれを行う方法を知っています。 ビジョンが欠如していると、私たちは立ち往生してしまいます。