保険会社は長年、プライベートエクイティが所有する病院や医師団体が医療費を押し上げる法外な請求を行っていると非難してきた。 しかし、プライベート・エクイティに裏付けられたツールは、保険会社が数十億ドルを稼ぎ、その費用を患者に転嫁するのに役立っている。
このツールである Data iSight は、MultiPlan と呼ばれるコスト抑制会社の主力製品であり、同社は収益性の高い医療支払い分野の中心人物としての地位を確立して以来、プライベート エクイティ投資を次々と集めてきました。 現在、カリフォルニアに本拠を置くプライベート・エクイティ大手ヘルマン・アンド・フリードマンとサウジアラビア政府の政府系ファンドが同社の最大の投資家の一つとなっている。
各医療費の支払額を推奨する Data iSight の進化は、アメリカの医療に対するプライベート エクイティの影響の物語の知られざる一章です。
ニューヨーク・タイムズの調査 保険会社と MultiPlan との関係を調査したところ、略奪的請求への対抗は協力関係の 1 つの側面にすぎないことがわかりました。 低額の支払いにより、患者には予期せぬ多額の請求書が負担され、医師やその他の医療専門家の給与は削減され、医療保険に資金を提供する雇用主にはしばしば予期せぬ高額な手数料が課せられることになったが、その一方で国内最大の健康保険会社は巨額の利益を得ている。
多くの場合、誰かが雇用主を通じて保険に加入し、プランのネットワーク外で医師の診察を受けると、保険会社はその請求書を MultiPlan に送り、支払う金額を推奨します。 MultiPlan と保険会社はどちらも、通常は最終的な支払い額に基づいて雇用主から処理手数料を受け取ります。支払い額が少ないほど、手数料は高くなります。
このビジネス モデルにより、Data iSight はドル箱になりました。 MultiPlan が保険会社に提供する数少ないツールの中で、Data iSight は一貫して最も倹約的な推奨を行っており、通常は最高額の手数料が発生します。
2020年から上場しているマルチプランは、Data iSightに関する詳細な質問には回答しなかった。 外部広報会社が発表した声明では、マルチプランの支払い勧告は公平で「広く受け入れられている」と述べた。 同社は、「公平な償還を決定するためのデータ主導型ツール」の使用など、「ネットワーク外コストの削減に取り組んでいる」と述べた。
近年、プライベート・エクイティによる医療行為への投資に対する懸念が高まっている。 研究 請求書が高騰していることを文書化しました。 保険会社とマルチプランは、Data iSight が必要な対抗策であると述べています。
こうした金儲けの板挟みになっているのが患者たちであり、彼らのほとんどは闇の中にいる。 Data iSight の名前を目にした場合は、通常、分厚い書類の細かい部分にその名前が記載されています。 苦情を申し立てた人たちは、計算が厳密で公平であるという保証以上のものは得られなかったと述べた。
慢性的な痛みを抱えるメアリー・ラヴィーンさんの場合、カリフォルニア州アーバイン近郊でカイロプラクターを受診すると、費用がほぼ2倍になった。 ナディア・サリムさんのボストン地域でのセラピーの予約も、ほぼ 2 倍の費用になりました。 また、アンドリュー・フェーンルさんは、14歳の息子がカリフォルニア州アナハイムの緊急治療室に運ばれた後、救急車の請求額の3分の2以上を支払わなくてはならなかった。いずれの場合も、保険明細書にはData iSightが引用されていた。
「『この人たちは一体何者だ？』と思いました」とフェーンル氏は語った。 「『Data iSight とは何ですか?』とグーグル検索を始めました。」
「時が来たようだ」
MultiPlan のビジネス モデルは単純な計算に基づいています。医師が請求する金額から MultiPlan が推奨する支払い額を差し引くと、会社が節約または割引として認識する金額が得られます。 通常、MultiPlan と保険会社はそれぞれ、宣言された節約額の一定割合を処理手数料として徴収します。
この取り決めにより、保険会社は、アメリカ人が医療保険に加入する最も一般的な方法、つまり、保険会社を管理者としてのみ使用し、自己のお金で医療保険金を支払う雇用主を通じて、利益を得ることができます。 MultiPlan を使用すると、保険会社は医療費を削減し、その費用を雇用主に請求します。
何十年もの間、マルチプランは主に交渉によって支払いを決定していました。 割引額は控えめでしたが、患者からそれ以上の割引は行わないという合意が付いていました。
MultiPlan の創設者である Donald Rubin が 2006 年に同社を売却した後、同社の新しいプライベート エクイティ所有者は、後に幹部が「MultiPlan 2.0」と呼ぶことになる自動価格設定に向けた動きを開始しました。
2010 年に、同社はイリノイ州に本拠を置く企業 Viant を買収しました。 使用されたアルゴリズム に 償還を勧める。 しかし、一部の種類のケアについては、Viant の計算では請求額のデータベースが使用されていました。 したがって、医療提供者が時間の経過とともに請求額を増やした場合、推奨される支払額も増加する可能性があります。
テキサス州グレープバインにある中小企業は、別の戦略を開発しました。 元保険幹部のトム・ガラス氏は、最初に請求書を作成して交渉して下げるのではなく、治療費を計算して交渉して決めたいと考えていました。
ガラス氏は 2005 年にデータ アドバンテージという分析会社を買収し、彼のビジョンを実行するために彼の会社であるナショナル ケア ネットワークにチームを割り当てました。 その結果誕生したのがData iSightです。
医療施設が連邦政府に提出したデータとメディケアが開発した技術を利用して治療費を見積もった。 その後、公正な利益を得るために追加の資金を投入しました。 その目標は、医療提供者が訴訟を起こしたり、残額を求めて患者を追及したりするような低額の支払いをせずに、保険会社と雇用主のお金を節約することでした。
2011年、ガラス氏はマルチプランに売却された。
「業界は凝縮していました」と彼は言いました。 「時が来たようだ。」
Data iSight は革命的だと考えていましたが、それがどのようなものになるかは自分でも予想していなかった、と彼は言いました。
「マルチプランは魔法です」
2019年に国内の大手保険会社の幹部らがカリフォルニア州ラグーナビーチに集まり、マルチプランの執行副社長デール・ホワイト氏から話を聞いた。
同氏は、ホワイト氏の顔と「MultiPlan Is Magic」と読めるようにデジタル加工された自己啓発本「Life Is Magic」の表紙を示すスライドを提示した。 スライドには「私たちもいくつかのことを準備しています。」と付け加えられています。
同社の年間収益は約10億ドルに達し、3組のプライベート・エクイティ投資家が資金を集めていた。2010年にカーライル・グループからマルチプランを30億ドル強で買収した後、BCパートナーズとシルバー・レイクはそれを44億ドルで売却したと伝えられている。 2014年にスター・インベストメント・ホールディングス・アンド・パートナーズ・グループに売却され、2年後にヘルマン・アンド・フリードマンに75億ドルで売却されたと伝えられている。
2020年の上場時に同社を所有していたヘルマン・アンド・フリードマンはコメントを控えた。
成長を促進したのは Data iSight でした。 2020年の投資家向けプレゼンテーションによると、同社がMultiPlanにもたらした年間収益は2012年の2,300万ドルから2019年には3億2,300万ドル以上に増加した。翌年、最高経営責任者マーク・タバック氏は投資家に対し、Data iSightがMultiPlanの最大の稼ぎ頭であると語った。最大の保険顧客。
同社は他のツールを提供し続けたが、Data iSight を「業界をリードする」「最先端の」「節約を最大化する」方法であると売り込んだ。
保険会社にとって、このツールにはトレードオフが伴いました。支払いは減りますが、患者からの苦情が増える可能性がありました。 彼らはそれを徐々に展開していった。 文書によると、売上高で国内最大の保険会社であるユナイテッドヘルスケアは、2016年に特定のプランや治療にこのサービスの利用を開始した。
Data iSight が普及するにつれて、患者、医師、医療施設は歓迎されない驚きを受けるようになりました。 マルチプランと契約交渉を行っていた一部の医療機関では、合意した料金を受け取れなくなり、患者は高額な請求から保護されなくなったことが判明しました。
ブレット・ロックハートはフロリダ州ココア近くの施設で脊椎手術を受けました。この施設ではマルチプランと料金交渉が行われていました。 彼の保険会社が Data iSight を使用したところ、彼は 30 万ドル近くの賠償金を請求されることになりました。 この法案は訴訟の対象となっており、未払いのままだ。
「非常に低い」支払い
MultiPlan の運勢の上昇には、保険金請求件数の増加だけではありませんでした。 幹部らは投資家に対し、各請求からの平均手数料も増加したと語った。
2020年に上場企業となる直前のプレゼンテーションで、マルチプランは自社のツールが「拡張性がある」と強調し、支払いをわずか0.5パーセント削減するだけでさらに1,000万ドルの利益が得られる可能性があると同社は述べた。
マルチプランが2022年の収益目標を達成できなかった後、最高経営責任者に就任したホワイト氏は投資家に対し、同社には「加速するヘルスケアへの対応を支援するため、顧客とともに新たな取り組みを積極的に実施する」ことを含む「行動計画」があると断言した。費用がかかります。」
Data iSight の手法を変更すると、さらに 600 万ドルの収益が得られるはずだと同氏は述べています。
マルチプランは投資家に対し、人工知能の利用を含むツールのさらなる「強化」を計画していると語った。
患者と医療提供者が支払い拒否の説明を要求する中、マルチプランはData iSightに関する詳細を機密保持に努め、その情報は専有物であると訴訟で主張している。
インタビューと文書の一部はタイムズ紙が連邦裁判所に申し立てた後に入手したもので、 オファー いくつかの 洞察。
Data iSight は、メディケアの料金設定方法を使用することから始まります。 しかし、その後の計算はそれほど透明ではありません。 マルチプランは、病院には公正な利益を、医師には公正な市場レートに近い値を可能にする乗数を適用していると述べている。 文書によると、マルチプランにより、保険会社は価格に上限を設け、医療施設に対して公正とみなされる利益率を設定できるようになる。
マルチプランは、一部の保険会社が提供するオプションであるマークアップされたメディケア料金を単に支払う代わりに、Data iSight を売り込んでいます。 マルチプランの文書には、政府が設定した料金の約120パーセントを支払うのは「公平に聞こえ、おそらく寛大だとさえ思える」が、「平均的な消費者はメディケア料金がどれほど低いかを理解していない」ため、これは「本質的に誤解を招く」と述べられている。
しかし、インタビューや文書によると、Data iSight の推奨価格はメディケア料金の約 160 ～ 260 パーセントであることもあり、その金額はマルチプランの元従業員が「ばかばかしいほど低い」、「狂ったように低い」と表現していました。
妥当に思える料金であっても、医療行為に負担をかける可能性があります。 たとえば、ユナイテッドヘルスケアはデータ・アイサイトの情報を引用し、ダリウス・コーハン医師に対し、患者の鼓膜を修復する手術に対してメディケア料金のおよそ350パーセントを提供したとしている。 金額は 3,855.36 ドルになりました。
マンハッタンで小規模な診療所を営むコーハン医師は、支払いが安すぎるため、大規模な病院システムやプライベートエクイティが支援するグループへの参加を検討せざるを得なくなっていると語った。
「私は恐竜ですが、患者たちはそれを気に入っています」と彼は言いました。 「それを維持できないかもしれない。」