優勢、勝ち組、愚か – ヘルスケア ブログ

マシュー・ホルト著

ここ数日、数週間で、医療制度の運営方法の無知さを本当に痛感させられる記事が 3 件ありました。 ネタバレすると、これらはすべて、個別の取引ごとの支払い（サービス料金としてよく知られています）によって問題が発生しているという共通点があります。

まず、医師と患者の行動を理解する達人であるという評判をウォール街に売り込んでいたいくつかの健康保険会社が、カーテンを引き戻すと、レバーを引いていた男性がダッシュボードやダイヤルが1つか3つ欠けていることが明らかになった。 ユナイテッドやヒューマナなどでもそうなったが、 この素敵な引用のおかげで、Agilon に焦点を当てます。:

「2023年、agilon healthでは、予想を上回る専門医の受診、パートBの薬剤、外来手術、補足給付などにより医療費の増加が見られましたが、入院数の減少により部分的に相殺されました。 可視性を高め、リスク分散のバランスをとり、結果の予測可能性を高めるために多くのプログラムが開始されているが、経営陣はコストの上昇が2024年まで続くと想定している」と同社は声明で述べた。

つまり、私たちは取引ごとに事後的に医療提供者に支払いを行っており、私たちがカバーする患者が何を得るのか全く分かりません。 これらの鋭いメディケア アドバンテージ プランは、利用増加のリスクをすべてプロバイダー グループに押し付けていると思われたかもしれませんが、私が長年言ってきているように、最も先進的なプランでさえも、 人生の約 30% しか頭頭捕獲またはフルリスクグループで過ごしていない彼らは有料の土地で何が起こっているのかについてあまり知りません。 しかし、それは彼らが対処することを決定したものです。

2 番目の話は、医療提供者の貪欲さと悪行に関する特に不愉快な話で、私は元ニュージャージー州保健福祉局次長の素晴らしい捜査力によってそのことに気づきました。 Chris Deacon は Linkedin で最も優れたフォロワーの 1 人です。

悪者は、コロラド州の大手「非営利」医療システムである準国営の UCHealth です。 彼らはなんとか成功しました 990を上手に隠す そのため、彼らがどれだけのお金を持っているか、または何人の従業員が年間何百万ドルを稼いでいるかを解読するのは少し難しいですが、それは 昨年の営業利益は3億5000万ドル、そのヘッジファンドには50億ドルがあり、そのCEO（おそらく）は800万ドルを稼いでいました。 私の知る限り、何年も990を申請していません。 それはおそらく違法です。 唯一の プロパブリカは売上高500万ドルの小さな子会社から生まれた。

それで、彼らは何をしていたのでしょうか？ いくつかの コロラド・サン紙のジョン・インゴールドとクリス・ヴァンダーヴィーンによる素晴らしいレポート UCは、回収業者に微々たる金額の借金を負っている患者を告訴させ、UCが訴訟の黒幕であるという事実を隠していることを明らかにした。 そのため、彼らは、極貧の人々がどれだけの借金を負っているとされるかについては透明であり、非常に積極的に彼らを追いかけますが、彼らの「慈善活動」がどのように機能するかについてはあまり透明ではありません。 ここでの話はひどいです。 婚約指輪を売らされたり、保険に加入していない移民が本人の意志に反してERに連れて行かれ、最終的に裁判になるまで費用を全額負担させられたりする老婦人たち。 似たような話は他にもたくさんある 記事に反応する Reddit グループ内。

ここでの最終話は何ですか？ これらすべての訴訟から UC Health が得ている収入は年間わずか 500 万ドル (またはその一部) であり、CEO の収入よりも少ないです (Redditグループによると—990 がないので、見分けるのは少し難しいです）。

はい、これらの患者は全員、個別の処置や訪問に対して請求または誤請求を受けています。 それは人々を医者や病院に行くことを怖がらせるものであり、合理的な医療サービス研究者は誰もそんなことを考えません。 人々に医療の利用料を請求する 適切なケアの使用を奨励します。 先月、ジェフ・ゴールドスミスは なぜそうしないのかを説明したTHCBに関する優れた記事。

もちろん、言うまでもなく、これらの患者が何らかの頭金、定期購読、または年間支払いによってカバーされていれば、このような残酷な行為や無駄な行為は何も起こらないでしょう。

最後の例はまだ続きます。

ちょうど 1 年ほど前、アメリカの医療システムにおける時価総額 5,000 億ドルのゴリラである United HealthGroup は、Change Healthcare に 130 億ドルを支払いました。 Change は、収益サイクル管理と請求処理のビジネスにおいて、かつては (そして現在も) 巨人です。 として Stat Newsのブリタニー・トラン氏が報じた。

医療提供者と保険会社の間で請求と支払いを変更し、医療提供者が患者の保険情報を確認できるようにします。 Optum が 2022 年に Change を買収するまで、同社は 100 万人の医師、39,000 の薬局、6,000 の病院にサービスを提供し、2,400 の保険会社と提携していました。

ユナイテッド航空は司法省と戦い、チェンジ社を買収するために勝利した。なぜなら、ユナイテッド航空はプロバイダー（薬局を含む）から支払者に送られる請求書の詳細な流れを知ることができたからだ。おそらく、そこで何が起こっているのかをより賢く理解できるようにするためだろう。 まあ、ユナイテッドは今それを後悔しているのではないかと思う。 先週、Change が深刻なハッキングを受けました。

先週のサイバー攻撃に対応して、ユナイテッドヘルスは、チェンジと直接やり取りしているか、複雑な保険金請求のバケツリレーを通じてやり取りしているかに関係なく、これらの機能のいずれかを実行するためにチェンジを使用していたすべての病院、診療所、薬剤師とのチェンジの接続を切断した。

Change を介して流れる財務データと臨床データの複雑さは、それが何をするのかある程度知っていた私たちにとってさえ驚くべきものです。 しかし、病院、医師、薬局は患者の適格性を特定できなくなり、さらに重要なことに、請求を提出したり、支払いを受けたりすることができなくなります。

なぜ「収益サイクル管理」と「保険金請求」が必要なのでしょうか？ 有料サービスのため。

これは、新型コロナウイルスの影響で病院や医師が患者の診察や請求書の提出を停止した2020年と同様だ。 あの時大丈夫だった人は誰ですか？ Kaiser Permanente やその他の統合された「給与提供者」は、ケアする患者ごとに定額の支払いを受けます。

他の多くの業界がこれを回避する方法を考え出しています。 Netflix は観た映画ごとに料金を請求しないし、私のケーブル会社はインターネットとテレビに法外な金額を請求し、それをサプライヤー間で分配し、Fox News にあまりにも多くを与えている。 電話会社でも、通話ごとの分単位の料金から、月単位の一括料金に移行しました。 もちろん、これを分割してもっと料金を請求しようとしている会社はたくさんあります。サッカーファンとして私は、さまざまな試合を観戦するためにさまざまな会社が料金を請求していることを非常に意識していますが、どの会社も観戦した試合ごとに料金を請求することはありません。

しかし、医療は依然としてサービス料に固定されており、Change やコロラド州の徴収代行会社のような、まさにこのシステムを利用して生きている企業がたくさんあります。 30 年以上、私がアメリカの医療を見てきましたが、価値に基づく医療の約束によってサービス料金の普及が減少することはありませんでした。実際、FFS をベースとして使用しているため、通常は医療の複雑さが増すだけです。 。

なぜ？ 一般に、Agilon や他のメディケア アドバンテージ プランが発見しているように、医療提供者が患者に対して何かをして報酬を得ている場合、それ以上の行為を止めるのはかなり難しいからです。

伝説的なカナダの医療経済学者ボブ・エヴァンスはかつて私に、「規則正しいものは愚かなことはない」と言いました。 言い換えれば、何かが継続的に起こる場合、その背後には理由があるということです。 医療における出来高払いの場合、その理由は明らかであり、料金を支払っているダンボ以外の全員が参加しています。 ただ理由がバカバカしいだけです。