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2025-06-24 17:18:00
ニューヨークの保険CEOの致命的な銃撃のほぼ7か月後、医師命令のケアを拒否または遅延させるという健康保険会社の実践に広範な注意を引いた米国最大の保険会社は、月曜日に頻繁に面倒な事前承認システムを合理化することに同意しました。
Cigna、Aetna、Humana、UnitedHealthcareを含む数十の保険会社は、いくつかの措置に同意しました。保険会社はまた、患者と通信する際に明確な言語を使用することを約束し、医療専門家が補償拒否を検討すると約束しました。
トランプ政権当局者は、保険業界に変化する意欲を称賛したが、彼らは契約の制限を認めた。
「誓約は任務ではありません」とメディケア＆メディケイドサービスセンターの管理者であるメフメットオズは、記者会見で述べています。 「これは、業界が自分自身を示す機会です。」
オズは、保険会社が膝関節鏡検査の事前採取を排除することを望んでいると述べた。 CMSのメディケアセンターのディレクターであるクリス・クロンプは、他の手順の中でも特に手順の中でも、膣分娩、大腸内視鏡検査、白内障手術のために事前の許可を排除することを推奨しました。健康保険会社は、この変更は、商業または民間の補償範囲、メディケアの優位性、メディケイドマネージドケアなど、ほとんどのアメリカ人に役立つと述べました。
保険会社はまた、保険プランを切り替える患者は、新しい保険会社が課せられた事前の承認要件に直面することなく、90日間治療または他の医療サービスを受け続けることができることに同意しています。
しかし、健康政策アナリストは、以前の承認（一部の人々がケアを遅らせたり治療を放棄させたりするシステム）が、影響を受けた患者に深刻な健康への影響をもたらし続ける可能性があると述べています。とはいえ、保険会社が新しいコミットメントについて続いたとしても、多くの人々は違いに気付かないかもしれません。
「以前の認可プロセスの多くはブラックボックスの背後にあります」と、KFF Health Newsを含む健康情報非営利団体であるKFFの患者および消費者保護に関するプログラムのディレクターであるKaye Pestaina氏は述べています。
多くの場合、患者は否定に直面するまで、事前の許可要件の対象となることさえ認識していないと彼女は言った。
「これがそれをどのように変えるかはわかりません」と害虫は言いました。
保険会社からの誓約 ユナイテッドヘルスケアのCEOであるブライアン・トンプソンの殺害に続いて、12月上旬に投資家会議に向かう途中でマンハッタンのミッドタウンで撮影され、事前の承認の問題を最前線に強制します。
オズは、「路上での暴力」が月曜日の発表を促したことを認めた。 KlompはKFF Health Newsに、問題が「熱いピッチに到達した」ため、保険会社が銃撃に反応していると語った。健康保険のCEOは、どこへ行ってもセキュリティの詳細を使用して動きます、とクロンプは言いました。
サウスカロライナ大学の保険専門家で臨床准教授であるロバート・ハートウィグは、次のように述べています。
誓約は、保険会社が将来の「より厳しい」法律または規制を食い止めることを望んでいることを示している、とハートウィッグは述べた。
しかし、事前の承認を改善するための政府の介入は、「それらを使用することを余儀なくされた場合」と使用されます。
「政権は、私たちがもうそれを容認するつもりはないことを明らかにした」と彼は言った。 「それで、あなたはそれを修正するか、私たちはそれを修正するつもりです。」
これが消費者のための重要な持ち帰りです：
1.事前の承認はどこにも行きません。
健康保険会社は、医師が推奨するケアを拒否することを許可されます。 最大の批判 その患者と医療提供者は、保険会社に対するレベル。そして、新しいコミットメントが、最も高価な治療を必要とする癌と診断された患者など、最も病気の患者をどのように保護するかは明らかではありません。
2。改革の努力は新しいものではありません。
ほとんどの州にはすでにあります 少なくとも1つの法律を可決しました 保険会社に要件を課すことは、多くの場合、患者が保険会社からの回答を待つのに費やす時間を短縮し、保険会社からの透明性を要求することを目的としています。一部の州では、医師が要件をバイパスするための事前の承認の堅牢な記録を持つ医師向けの「ゴールドカード」プログラムも制定しています。
全国的に、最初のトランプ政権によって提案された規則と バイデン政権によって確定 来年はすでに施行される予定です。保険会社は、緊急性に応じて7日間または72時間以内にリクエストに応答し、電話やファックスではなく電子的に事前の許可リクエストを処理することを要求します。これらの規則は、メディケアアドバンテージやメディケイドなど、特定のカテゴリの保険にのみ適用されます。
それを超えて、一部の保険会社は月曜日の発表のずっと前に改善を約束しました。今年初め、UnitedHealthcareは、事前の承認量を10％減らすことを約束しました。 Cignaは、2月に独自の改善セットを発表しました。
3。保険会社はすでにこれらのいくつかをしているはずです。
たとえば、手ごろな価格のケア法は、すでに保険会社が健康計画の利点と補償について平易な言葉で患者と通信することを要求しています。
しかし、企業は専門用語を使用する傾向があるため、拒否の手紙は混乱しています。たとえば、健康保険業界の貿易グループであるAHIPは、月曜日の発表で「承認されていない要求」という用語を使用しました。
保険会社はまた、医療専門家が事前の承認の拒否を引き続き検討し続けることを誓約しました。 Ahipは、これが「すでに整っている標準」であると主張しています。しかし、最近の訴訟はそうでなければ、数秒で請求を拒否したと企業を非難している。
4.健康保険会社は、人工知能にますます依存しています。
健康保険会社は毎年何百万もの拒否を発行しますが、ほとんどの事前の承認要求は迅速に、時には即座に承認されます。
事前の許可決定を行う際のAIの使用は新しいものではありません。おそらく、保険会社が月曜日に「リアルタイムで」「リアルタイムで」80％を発行することを誓約しているため、おそらく増加し続けるでしょう。
「人工知能はこれを大いに助けるべきだ」と医師のグレゴリー・マーフィー議員（RN.C.）は記者会見で述べた。
「しかし、人工知能はあなたがそれに入れたものと同じくらい良いだけです」と彼は付け加えました。
2月にアメリカ医師会が発表した調査の結果は、医師の61％が保険会社によるAIの使用がすでに拒否を増していることを懸念していることを示しています。
5.重要な詳細は空中に残ります。
オズは、CMSがこの夏に参加している保険会社の完全なリストを掲載するのに対し、その他の詳細は1月までに公開されると述べた。
彼は、保険会社がパブリックダッシュボードでの事前の許可の使用に関するデータを投稿することに同意したと述べたが、そのプラットフォームがいつ発表されるかは明確ではない。同じことが、オズが記者会見で語った「パフォーマンス目標」にも当てはまります。彼は特定のターゲットに名前を付けたり、それらがどのように公開されるかを示したり、政府がそれらを施行する方法を指定したりしませんでした。
医師を代表するAMAは発表を称賛しましたが、「患者と医師は最新の保険会社の誓約が実質的な行動をもたらすことを示す詳細が必要です」と協会の大統領、ボビー・ムッカマラは声明で述べた。彼は、健康保険会社が2018年の事前の許可を改善するために「過去の約束」を行ったと述べた。
一方、保険会社が最終的に事前の許可要件からリリースすることに最終的に同意するサービスは不明のままです。
患者の擁護者は、「価値の低いコード」を特定する過程にあるとOZは述べた。
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#5以前の許可を改善するための健康保険会社の新しい誓約からの持ち帰り