イラストはダスティン・エリオット。
クリストファー・エリオット著
ゲストコラムニスト
ヒエン・シールズは、アンセム・ブルークロスと提携先のケアロンが認可を巡って非難を浴びたことで、緊急脊椎手術費用として1万8926ドルの請求に直面している。彼女は 21 か月間で 80 件の電話をかけてきました。しかし、保険会社の 2 年間の保険金請求期限が迫っている中、誰かがこの問題を解決できるでしょうか?
クリストファー・エリオット
『Anthem Blue Cross』に関しては、ぜひあなたの助けが必要です。ほぼ 2 年前、私は事故の後、脊椎の緊急手術を受けました。永久的な損傷を防ぐことが医学的に緊急のことでした。私の健康保険会社、アンセム・ブルー・クロスは、病院代、ICU滞在費、麻酔医の費用を問題なく支払ってくれました。しかし同社は、サードパーティパートナーであるCarelonからの許可がなかったとして、1万8926ドルの外科医報酬を否認した。
ここが腹立たしい部分だ。ケアロン氏は、この緊急処置には「許可は必要ない」と繰り返し述べている。アンセムとケアロンは直接話すことを拒否し、私と外科医のオフィスは板挟みになり、この問題を解決するために80回以上電話をかけてきました。
私たちが Anthem の指示に従うたびに、たとえ私たちがその指示に従って行動したとしても、Anthem は「記録の欠落」（誤って提出した）、「不服申し立てフォーム」、または「時期尚早の提出」という新たな理由で数週間後に請求を拒否します。私たちは、三者通話中に特に要求された Anthem の 1 つを含め、複数の控訴を提出しました。とにかく彼らはそれを否定した。
最も残酷な展開は？アンセムは、申し立てを解決するために 2 年間という厳格な期限を課しています。我が家の窓は数週間でバタンと閉まってしまいます。私は疲れきっていて、この法案に行き詰まるのが怖いです。保険会社とそのパートナーがルールに合意できない場合はどうすればよいですか? -ヒエン・シールズ、カリフォルニア州サニーベール
緊急手術を受けた後、最も避けるべきなのは、矛盾した要求と不足している書類に基づいて構築された官僚的な迷路を通る 21 か月にわたる旅です。 Anthem の義務は、あなたの請求を処理することだけではありませんでした。それは、明確で一貫したガイダンスを提供し、Carelon などのパートナーが緊急治療の方針について一致していることを確認することでした。 （Carelon は Anthem の医療給付管理を提供しています。）代わりに、彼らはあなたに自分たちの部門間の紛争の調停を任せました。それは許しがたいことだ。
州法および連邦法に基づき、Anthem は事前の許可を必要とせずに、医学的に必要とみなされる緊急サービスをカバーする義務がありました。病院に国歌が支払われており、麻酔科医はこの必要性を暗黙のうちに認めています。外科医の報酬を拒否することは、彼ら自身が緊急事態を受け入れることと矛盾します。
Carelon が承認は必要ないと述べたとき、Anthem は内部切断を直ちに解決する必要がありました。あなたとプロバイダーの間でメッセージのやりとりを強制することは、基本的なクレーム処理基準に違反します。
記録を紛失したり、矛盾する指示を出したり、期限が近くなるまで異議申し立てを無視したりすることは、問題のあるビジネス慣行です。カリフォルニア州法では、タイムリーな対応が求められています（通常、請求には 30 日、控訴には 60 日）。 Anthem では 1 ステップあたり 30 ～ 45 日の遅延があり、同じドキュメントに対する絶え間ないリクエストも相まって、確かに足を引きずっているように見えます。
通話を細心の注意を払って文書化し、プロバイダーの助けを求め、異議申し立てを粘り強く続けるなど、ほぼすべてのことを正しく行っていましたが、書面による記録をもっと早く開始していれば、事態はさらに加速した可能性があります。最初の拒否の後、正式な異議申し立てを送信すると、より良い記録が作成されます。すべての通話から常に名前と参照番号を取得します。担当者が行動を約束する場合 (「もうすべて揃っています!」)、電子メールで確認を求めます。
あなたのログは、80件以上の電話の不条理を証明しました。アンセムのポリシー違反を引用した正式な要求書と組み合わせたその影響を想像してみてください。企業が拒否反応を示した場合は、幹部にエスカレーションしてください。私が連絡先を公開しているのは、まさにこの理由からです。以下に連絡先の名前、番号、メールアドレスを示します。 アンセム ブルークロス。
私はあなたの代わりに Anthem に何度か連絡を取り、認可のパラドックスと差し迫った期限を強調しました。驚くべき、しかし説得力のある展開で、あなたの外科医のオフィスは私の問い合わせの直後に 18,926 ドルの請求をゼロにしました。私はあなたにとって安心しましたが、この決断はほろ苦いものです。これは厳しい現実を浮き彫りにしている。保険会社と争うことは債務そのものよりもコストがかかるため、保険会社は有効な請求を放棄することがある。
クリストファー・エリオットは、 エリオットの擁護、消費者の問題解決を支援する非営利団体です。彼にメールを送信する [email protected] または連絡してサポートを受けてください 彼。
#2年経った今でも18926ドルの手術請求は未だに行き詰まっています解決策はあるのでしょうか #InkFreeNews.com