鎮静剤か抗炎症剤か？薬箱に問題があるとき

オテロ氏と彼のチームは、投薬ミスを減らし、5月末にソーシャルメディアで話題になったようなケースが起こらないようにするために、ほぼ四半世紀にわたって取り組んできた。Xプラットフォームでは、あるユーザーが、77歳の母親が誤って ロラゼパムを2倍にして5回 薬の箱を間違えたとして数日間。両方の薬はシンファ研究所のものであり、 パッケージ だった ほぼ同一数日後、製薬会社はパッケージを変更したが、ISMPが数ヶ月前に警告していたほど迅速ではなかった。「私たちは3月にシンファのパッケージの新デザインに関する問題を当局に報告したが、当局はこの件が広まった後、ようやく行動を起こした」と研究所所長は語る。

このような事件は患者の自宅で起こるだけではなく、 病院自体の混乱したがって、これは孤立したケースではありません。さらに、この種のエラーの結果は非常に深刻になる可能性があります。入院患者の5人に1人が薬による損害を被っており、ISMP-Spainと保健省の報告書によると、この種のエラーは2020年に報告された最も深刻な結果をもたらした10種類のエラーの1つでした。

WHOは2017年にすでに、次のようなモットーを掲げた世界規模のチャレンジを開始した。 害のない薬 そして、際立った問題の一つは、薬の名前とパッケージが似ていることでした。これは、 薬用LASA （英語から、見た目が似ている、音が似ている）。しかし、この警告にもかかわらず、似たようなパッケージがまだたくさんあります。「最近、 ジェネリック医薬品の拡大 「高齢者にとって、これは問題でした。なぜなら、異なる薬のパッケージはよく似ていて、必ずしも同じジェネリックブランドが付けられているわけではないからです。同じ化合物であっても、錠剤とパッケージが異なり、大きな混乱を招くので問題です」と、グレゴリオ・マラニョン病院の老年医学部門長でスペイン老年医学会事務局長のマリア・テレサ・ビダン・アスティス氏は説明する。

オテロ氏とヴィダン氏は、 法律ではより高いレベルのセキュリティを義務付ける必要があるまず、老年医学専門医は、抗凝固薬、抗血小板薬、利尿薬、抗炎症薬の 4 種類の薬に焦点を当てるよう求めています。また、高齢者の場合、このリストには鎮静剤 (ロラゼパムなど) も含める必要があると考えています。ヴィダン氏によると、「入院につながる薬の副作用の半分以上は、これらの薬が原因です」ので、製薬会社はこの種類の薬に対して対策を講じ、パッケージが他のものと似ないように特別な形式を確立すべきだと主張しています。

オテロ氏はまた、「欧州における規制要件の強化」に加えて、 専門家、プロ、患者がパッケージとラベルを評価する 製品が販売される前に、これらの対策が講じられた。「これらの対策は米国ではすでに実施されており、ロラゼパムとロラタジンのような混乱が米国で起こっていたとしても、そのような事態は起こらなかっただろう」と同氏は言う。

WHO は報告書の中で、医薬品の安全使用のために改善すべき 4 つの主要な側面を強調しました。第一に、WHO は国民に対し、服用している薬について認識するよう呼びかけました。また、医療専門家に対し、処方された薬を確認し、患者が適切な使用に必要なすべての情報を得られるようにするよう勧告しました。第三に、管理方法を確立するためにシステムの見直しを求めました。そして最後に、以下の点の必要性を指摘しました。 製薬会社の重要な役割 混乱を防ぐためです。

まだやるべきことはたくさんあるが、これらすべての点において進歩がみられた。マドリード薬剤師協会（COFM）の会計責任者であるルイス・パナデロ氏は、 電子処方箋 投薬の混乱は最小限に抑えられているが、「治療や投薬がブランド名からジェネリックに変更される場合、患者は錠剤の形式や特定の色や形の箱に慣れているため、間違いを避けるためにもう少し注意深く説明する必要がある」と認めている。 変化は混乱である»。

さらに、パナデロは、 センチネル薬局ネットワークより マドリッド州の約 80 の施設によって構成されている。このプラットフォームのおかげで、患者がこの種の混乱に気付いて報告した場合、「監視薬局は薬局の総局に通知し、問題の深刻度に応じて、適切な変更が行えるように関連部門に転送されます」と彼は説明する。

また、昨年、マドリードを含むいくつかのコミュニティでは、電子処方箋調剤プログラムのツールを立ち上げ、 予防的封鎖。 これは、処方箋に不備や重複があった場合に薬剤師が調剤を保留し、医師が薬を調剤するかどうかの判断を行える制度です。

薬局は医療チェーンと患者をつなぐ最後のリンクであるため、高齢者や複数の薬を服用している患者にとって薬局の支援は非常に重要です。「薬の用途をマーカーで書き留める人は多く、それは人々が薬を色で認識しているからです」とファーマシア ゴヤ 131 の担当者は述べ、最も混乱しているのはジェネリック医薬品であることを認めています。ファーマシア ペレス オリア ヒメネス ペレスでも同じ意見で、同じ有効成分を含むジェネリック医薬品の箱はすべて、主に色で区別される同様のデザインであるべきだと主張しています。