進行期腎細胞癌における治療ライン全体での治療戦略の最適化

最近の取り組みの一環として トレーニングアカデミー このセグメントは、進行性腎細胞癌（RCC）患者に対するさまざまな治療法の最適な選択と順序付けに関する考慮事項を議論するために招集された泌尿生殖器腫瘍学の専門家委員会であるCancerNetwork®が主催するセグメントです。これらの専門家は、さまざまな治療戦略に焦点を当て、最前線の治療で初期の疾患進行が関与した2人の患者の症例に関連して、さまざまな主要なレジメンの有効性と毒性プロファイルを分析しました。

このパネルは、クリーブランドクリニックでRCCを専門とする泌尿生殖器腫瘍専門医であるモーシェ・オーンスタイン医師、マサチューセッツ州が司会を務めた。同氏には、カリフォルニア大学ロサンゼルス校保健学部の血液・腫瘍科の医学助教授で腎臓がん部門の責任者であるアダム・E・シンガー医学博士が加わった。テレンス・フリードランダー医師は、ザッカーバーグ・サンフランシスコ・ジェネラル（ZSFG）の血液腫瘍学部長、ヘレン・ディラー・ファミリー総合がんセンターZSFGのがん研究副所長、カリフォルニア大学サンフランシスコ校血液腫瘍学部門の准臨床教授である。

ディスカッションからの重要なポイントは次のとおりです。

第一選択の腎細胞癌治療戦略を決定するための要素

• 免疫チェックポイント阻害剤と VEGF 標的薬剤の併用は、転移性 RCC の最前線での標準治療となっています。
  • 免疫療法とチロシンキナーゼ阻害剤 (TKI) の併用は、免疫療法の 2 剤併用療法と比較して、反応を引き出し、より早く効果を発揮する可能性が高くなります。
  • 第 3 相 CLEAR 試験 (NCT02811861) の結果に基づくと、レンバチニブ (Lenvima) とペムブロリズマブ (キイトルーダ) には「最良の」データがある可能性があります。1
    • レンバチニブの 20 mg 用量は、一部の患者にとっては耐えられない場合があります。
• アップフロント TKI または低分子阻害剤に関連する可能性のある毒性について患者を教育することが重要です。
  • 患者は、発疹、口腔粘膜炎、高血圧などの副作用（AE）の発生率に基づいて医療提供者にいつ連絡すべきかを知っておく必要があります。
  • 統計的には、患者の治療を維持するには用量の減量が必要な場合があります。
  • 頻繁にチェックインし、尿検査、甲状腺機能、その他のパラメーターをモニタリングすることは、患者が必要に応じて治療を受け続けるのに役立ちます。

二次治療以降の治療の意思決定をナビゲートする

• 第一選択治療に関連する疾患の進行速度と有害事象の範囲は、第二選択治療の治療戦略に影響を与える可能性があります。
  • 例えば、ベルズティファン（ウェリレグ）のようなHIF-2α阻害剤は、進行が速い場合や過剰な骨疾患がある場合、再発患者には適さない可能性があります。
  • 事前の PD-1 阻害後に PD-1 阻害剤の配列を決定しても、さらなる利点は得られない可能性があります。意思決定は、さまざまな TKI の順序付けに帰着する可能性があります。
• 国際転移性 RCC データベース コンソーシアム (IMDC) のリスクと患者の疾患の進行度によって、第一線治療の進行後の適切な治療選択が決まる可能性があります。
  • 骨転移または脳転移を伴う進行性疾患の場合は、レンバチニブとエベロリムス（アフィニトール）のような、より集中的な二次療法が必要となる場合があります。
  • TKI 単独療法では、AE が少なく持続的な反応が得られる可能性があります。
  • アキシチニブ（インリタ）は虚弱な患者にのみ適している可能性があります。
• 二次治療の使用を決定するには、潜在的な毒性と利益のバランスが重要です。
  • 患者の目標を明確にすることは、治療の決定に影響を与える可能性があります。
    • 治療法の選択肢は、患者が生活の質に重点を置くか、必要な手段を使って生存期間を延長するかによって決まる場合があります。

患者ケース 1: 最前線の免疫療法後の進行

• 中リスクの転移性明細胞RCCを患う62歳の患者は、ニボルマブ（オプジーボ）とイピリムマブ（ヤーボイ）の併用療法で初期部分奏効を達成し、14か月の治療後にX線検査で増悪した。
  • 患者は良好なパフォーマンス状態と適切な臓器機能を持っていました。
• 現在の証拠に基づくと、このような患者にはレンバチニブとエベロリムスが適切な選択肢である可能性があります。
  • 第2相LenCabo試験（NCT05012371）では、レンバチニブ/エベロリムスとカボザンチニブ（カボメティクス）単剤療法で無増悪生存期間（PFS）の改善が示されました（HR、0.51、95％CI、0.29-0.89、95％CI、0.29-0.89、95％CI、0.29-0.89）。 P = .02).2
    • ただし、カボザンチニブを受けた患者（10.9％）と比較して、レンバチニブ併用療法で治療を中止した患者の方が多かった（20％）ため、治療の意思決定に微妙な差異が生じる可能性がある。
• 第 3 相 LITESPARK-011 研究 (NCT04586231) のデータにより、ベルズティファンとレンバチニブの併用が、同様の患者の症例に対する潜在的な治療選択肢として位置付けられる可能性があります。3
  • ベルズティファンの併用療法は、事前の抗PD-(L)1療法後の進行性RCC患者において、カボザンチニブ単独療法と比較してPFSと反応を改善した。
    • ただし、オプションとしてレンバチニブ/ベルズティファンの「契約を結ぶ」には、追加の追跡調査とより成熟した全生存期間データが必要になる可能性があります。
  • この治療法が承認されれば、二次治療の議論がさらに発展する可能性がある。

患者ケース 2: 免疫療法と標的薬剤後の進行

• 転移性明細胞RCCおよび複数の転移部位を有する70歳の患者は、免疫チェックポイント阻害剤とVEGF標的薬剤による8か月の最前線治療後に疾患の進行を経験した。
  • 患者は ECOG パフォーマンスステータスが 1 で、治療に関連した軽度の疲労と高血圧を患っていました。
• このような患者がそのような治療コースに専念している場合、二剤併用療法を行うのが理想的である可能性があります。
  • レンバチニブ/ベルズティファンまたはレンバチニブ/エベロリムスの選択は、コスト、患者の好み、個人の毒性プロファイルなどの要因に依存する可能性があります。
    • エベロリムスはさらなる毒性を引き起こす可能性がありますが、ベルズティファンには低酸素症やその他の有害事象のリスクが伴います。
• この患者集団では脳転移が過少診断されている可能性があり、この分野では TKI はそれほど効果的ではないようです。
  • 無症候性の脳転移は、放射線療法または他の代替アプローチによって管理する必要がある場合があります。

参考文献

1. Motzer RJ、Porta C、Eto M、他進行性腎細胞癌の一次治療におけるレンバチニブとペムブロリズマブ対スニチニブ：第III相試験であるCLEARの事前に指定された最終全生存期間分析。 J クリン オンコル。 2024;42(11):1222-1228。土井:10.1200/JCO.23.01569
2. ハーン AW、チャフード J、スケルトン WP 他PD-1免疫チェックポイント阻害により進行した転移性明細胞RCC患者を対象とした、レンバチニブとエベロリムス対カボザンチニブの多施設共同ランダム化第II相試験（LenCabo）。 アン・オンコル。 2026;37(2):241-249。土井:10.1016/j.annonc.2025.10.009。
3. モッツァー RJ、パーク SH、マクダーモット RS 他抗PD-(L)1療法後の進行性腎細胞がん（RCC）に対するベルズティファン（bel）＋レンバチニブ（lenva）対カボザンチニブ（cabo）：非盲検第3相LITESPARK-011試験。 J クリン オンコル。 2026;44(補足 7):LBA417。 doi:10.1200/JCO.2026.44.7_suppl.LBA417

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