前立腺がんにおける放射線療法技術は、副作用（AE）を防ぐための直腸スペーサーゲルや治療負担を軽減するための低分割法などの進歩により進化し続けており、レベル1の証拠はこの患者集団における放射線療法の役割を拡大し続けていると、ダニエル・スプラット医学博士1
「高リスクの前立腺がんでは、 [radiation has] カテゴリー1の証拠 [for treatment]。 これは、ホルモン療法単独よりも生存率が向上することを示す無作為化された証拠を持つ唯一の局所療法です。 [Therefore]私たちは長期のホルモン療法と組み合わせて放射線治療を行うことがよくあります」とスプラット氏はインタビューで語った。 オンクライブ®。 「今、からのデータがあります。 [phase 2/3] スタンピードトライアル [NCT00268476] アビラテロン酢酸エステルの配合について [Zytiga] 最も高リスクの患者の治療に向けて。」
で行われたプレゼンテーションでは、 第17回年次 学際的な前立腺がん会議® およびその他の泌尿器系悪性腫瘍、 スプラット博士は、この患者集団における放射線療法の役割が増大するにつれ、STAMPEDE試験で長期アンドロゲン枯渇療法で治療されたde-novo乏発転移性前立腺がん患者における転移指向性放射線療法を評価する第2相METANOVA試験（NCT06150417）が重要になると指摘した。 、間もなく患者を登録する予定です。 同氏は、乏転移性疾患に関しては、定位的体部放射線療法（SBRT）は、転移性ホルモン感受性前立腺がん（HSPC）および去勢抵抗性前立腺がん（CRPC）患者の無増悪生存期間（PFS）を改善すると付け加えた。2
オハイオ州クリーブランドにある大学病院シードマンがんセンターとケースウェスタンリザーブ大学の放射線腫瘍学の理事長兼教授であるスプラット氏はインタビューの中で、放射線療法の安全性を高めた進歩やこの分野の方向性など、プレゼンテーションから得た重要なポイントをさらに詳しく述べた。患者様の治療負担をさらに軽減します。
オンクライブ: NCCN 放射線療法大要では、前立腺がんにおける放射線の使用をどのように位置づけていますか?
スプラット: NCCN ガイドラインでは、放射線療法の適応症が劇的に増加しています。 おそらく、前立腺がんに特化したパネルの中で最も増加率が高かったでしょう。 歴史的に、それは限局性前立腺がんの治療選択肢の 1 つとしてのみ推奨されていました。 現在、無作為化された証拠により、術後早期サルベージ放射線療法、転移性前立腺がんにおける転移指向性療法のための乏発転移、少量前立腺がんの治療に適応があり、さらに進行した病状でも適応が見られるようになりました。放射線が何らかの役割を果たしているという認識。
私たちは放射線療法を体外照射や小線源療法と考えることが多いですが、放射線も放射性核種です。ラジウム 223 とルテチウム 177 (177Lu) – PSMA-617 はどちらも放射線療法の一種です。 これらは現在、進行性前立腺がんにおいて生存率を改善するというレベル1の証拠を持っています。
初期段階での放射線の使用を裏付けるデータは何ですか?
限局性前立腺がんを調べるとき、私たちは通常、それを低リスクから高リスクまでの NCCN リスク グループに分類します。 非常に長期にわたる追跡調査を行った有名な研究、Protect 試験があります。 [NCT02044172]アクティブモニタリング、手術、放射線療法を比較したものです。 この試験には主に低リスク疾患の患者が登録されていましたが、患者の約 3 分の 1 または 4 分の 1 が中リスクであり、この試験が実施された時代を考えると、低リスク疾患の患者の多くはおそらく次の基準で中リスクに分類されるでしょう。今日の基準。
低リスク前立腺がんの証拠に基づくと、いかなる根治療法よりも積極的な監視が好まれますが、現在、中間リスク疾患の患者については、腫瘍制御の成果が手術と放射線療法で非常に類似しているという良いデータが得られています。 しかし、さらに現代の研究では、 [the phase 3] ランダム化PACE-A試験 [NCT01584258] 手術とSBRT（たった5回の治療で済む放射線の一種）の比較では、放射線と比較して手術では尿失禁や勃起不全が大幅に多いという一貫した結果が示されました。
しかし、画像誘導による放射線療法の進歩や、直腸スペーサーゲルを使用する他の試験さえも考慮すると、PACE-A試験では、中等度または厄介な直腸毒性に関して、手術と放射線の間で有意差は見られなかった。これは、従来の技術とは異なる。放射線治療。 現在、中リスク疾患では、SBRT などの治療を減らし、より低分割放射線を使用することが主要な役割を果たしています。
高リスク集団の治療にアビラテロンなどの薬剤を追加することに関して、腫瘍内科医の意見が放射線腫瘍医の意見と一致していると思いますか?
現在、多くの混乱と不透明さが存在します。 高リスクの限局性前立腺がん患者でさらなる治療の強化が必要なのは正確に誰なのかはわかりません。その理由は、利点を示した唯一の試験がSTAMPEDE試験であるためです。転移性疾患のない患者を見ると、次のような結果が得られます。今日私たちが目にしているような高リスクの病気を患うタイプの患者ではありません。 これらの患者の前立腺特異抗原 [PSA] レベルは非常に高く、その中には数千レベルのものもありましたが、今日の基準では、特に PSMA PET イメージングではこれに相当します。 [means that] おそらくそれらの患者のほとんどは、遠隔転移ではないにしても、リンパ節転移を持っているでしょう。
グレーゾーンがいくつかありますが、 [asks] STAMPEDE による患者には、グリーソン 8 ～ 10、T3 疾患、または PSA 40 以上の 3 つの基準のうち 2 つが必要であると単純に言うべきでしょうか。これらのうち 2 つまたは 3 つが必要です。患者の MRI 検査で T3 または嚢外の伸長がわずかに示され、 1 [biopsy] グリーソン8のコアである彼らは基準を満たしているが、それは実際に誰が試験に参加したかではない。
現時点では、おそらくさまざまな機関がデータを異なる方法で解釈することになるでしょう。私は一般的に、他のバイオマーカーを使用しているため、この状況でアビラテロンを過剰に使用することについて全体的に警告しています。 [such as]PSMA PET。 また、他にも次のような試みが行われています。 [phase 3] アトラス研究 [NCT02531516] アパルタミドを追加します [Erleada] または [phase 2] エンザート研究 [NCT03196388] エンザルタミドを追加します [Xtandi, and those still haven’t been reported yet; we don’t know if this is going to be a slam dunk where we see a clear benefit or not.
What data has shed light on treatments in the metastatic setting?
Historically in metastatic disease, you never would think about using radiation therapy or any local therapy because the cat is out of the bag. When this concept [of radiation therapy] 最初にテストされたのは、放射線の有無にかかわらず、高リスク局所前立腺がんにおけるアンドロゲン除去療法の古い試験でテストされました。 しかし、これらの患者を遡ってみると、これは PSA 以前の時代で、直腸指 T3 疾患を患っており、PSA は非常に高く、患者の多くは転移性疾患を除外するために CT や骨スキャンを受ける必要すらありませんでした。 [Therefore]おそらく多くの人が転移を持っていた [disease] そして私たちは知りませんでしたが、その試験では放射線を追加することによる生存上の利点が示されました。
何年も経った今では、転移性前立腺がん患者を対象とした、初期段階での治療を目的とした治験を行っています。 [site] 特に病気の量が少ない場合に、一貫して利点を示します。 STAMPEDE では生存の利点があり、次のような新しいトライアルでは [the phase 3] ピース-1 [NCT01957436]アンドロゲン除去療法とアビラテロンを併用する治療法 [there was benefit seen] そして多くの患者さん [in PEACE-1 received] ドセタキセルは、少量の疾患の治療よりも考慮されます。 しかし、そのような状況でも、放射線を追加すると、X線撮影によるPFS、去勢抵抗性までの時間が改善され、重篤な泌尿生殖器系AEが減少しました。 現在では、標準的な全身療法と併用することが推奨されています。
次のフロンティアは何でしょうか?この分野で何が残されているのでしょうか?
今後の最大の変化の 1 つは、転移部位自体への放射線療法の統合です。 放射線腫瘍学では、技術的な限界と腫瘍学的限界が何であるかについて、進化または動態が存在します。 テクノロジーがあった頃 [older]技術的に複数の領域を治療することはできませんでした。 良い例は前立腺ではなく癌です。 [but for] 脳転移の場合、治療できる脳転移は 1 つ、2 つ、または 3 つだけです。 現在では技術の進歩により、非常に短い治療コースで 20 人または 30 人を治療できるようになりました。
体内でも同様のことが起こると思います。1 つや 2 つの転移部位だけでなく、最大 10 個の転移部位を治療する治験が進行中です。全身療法、特に化学療法を考えると、サイクルごとに細胞を減少させたり、がんを攻撃したりします。 また、放射線の精度が高く、わずか 1、2、または 3 回の分割で放射線を照射できる便利さを利用して、複数の病変をサイクルでターゲットにできるようになりました。 これは治験でテストする必要がありますが、今後も転移指向療法の進化が見られるだけでなく、より多くの放射性核種がテストされることになるでしょう。
低分割法は前立腺がん分野の治療法をどのように変えますか?
[A] 私たちが今後も見ていく変化は、治療における低分割化です。 すでに限局性前立腺がんではわずか5回の治療法が急増しており、完了したかほぼ完了した治験ではさらに2回の治療法に減らされる予定です。
通常は6週間または7週間の放射線照射を行う術後環境での治験が進行中です。 [but] 現在もわずか5回の治療を行っています。 これにより、治療を受ける際の障壁が軽減されます [because] 遠くに住んでいる場合は、はるかに便利です。 [Additionally]他の参照プロバイダーからの受け入れが改善されます。なぜなら、彼らはこの新しいタイプの放射線を確認し、多くの AE を見たときの歴史的偏見の一部を手放すからです。 彼らは、AE が少ないと思われるこの新しい治療法を目にしています。
誰が気にするのか疑問に思う人も多いだろう [because] 治療回数が 40 回から 20 回、5 回になりましたが、すでにとても短くなりました。 それは当然のことですが、5 回の治療から 2 回の治療に何が大きな意味を持つのでしょうか? 私たちが現在治療している患者に関して言えば、 私がトレーニングを受けたとき、私たちは 48 回の治療を行っていましたが、AE プロファイルは現在よりも大幅に高かったです。
私たちは現在、AE が非常に少ない段階に来ており、グレード 3 の AE は 1% 未満、グレード 2 の直腸 AE は 0% 近くになっています。これらの小さな違いが患者にとって不便になっているのは、減らした [other barriers]—カテーテルや一晩の病院滞在、尿パッドの使用は必要ありません。 私の患者さんの多くは遠方、州外、さらには海外から来られます。 [if you can do] 隔日で行われるこれらの5つの治療 [over] 2回の治療で約1週間半、それははるかに実現可能です。
理想的には、いつかそれを 1 回の治療で実現できるようになり、彼らはそれについて試験を行ってきました。 [but] それほど効果的ではない放射線生物学もあるかもしれません。 人々は単回治療に慎重ですが、他のがんでも同様です。腎臓がんでは SBRT の単回治療の安全性が証明され、肺がんでも同様です。
参考文献
1712236701
#転移指向性放射線療法は前立腺がんの大幅な進歩を示す
2024-04-04 13:01:14