医療スキャンの解釈に繰り返される失敗は、がん診断の遅れ、不必要な手術、および回避可能な死亡につながり、イギリスの議会および保健サービスのオンブズマン(PHSO)が決定しました。
PHSOのレポートでは、異常の逃した、スキャンの遅延または省略、および結果のフォローアップの障害など、繰り返しの問題を特定しました。
2021年にもかかわらず 報告 画像の読み取りと報告における同様の間違いを強調して、PHSOは、それが40を超えるケースの関連する障害のケースを支持するか、部分的に支持したと言いました。
「私たちが調査し、支持した各事件は、人生がケアの失敗の影響を受けた実在の人物を表しています」と、イングランドPHSOの最高経営責任者であるKCのレベッカ・ヒルセンラスは述べています。
「2021年のレポートでは、X線とスキャンをより効果的かつタイムリーに管理するためのシステム全体の改善プログラムを推奨しました」とHilsenrath氏は説明しました。 「私たちはこの分野でいくらかの進歩を見てきましたが、残念ながら、私たちはまだ人々のケアが最適であり、しばしば壊滅的な結果をもたらす事例を見ています」と彼女は声明で述べました。
診断を逃した
1つのphso 調査 スラウのウェクサムパーク病院の医師は、繰り返し男性の癌の診断に失敗したことがわかりました。以前のスキャンでは小さな腸病変が明らかになっていましたが、報告されていません。
オンブズマンは、これらのケアの失敗はおそらく彼の人生を終わらせるという患者の決定に貢献したと結論付けました。トラストは謝罪し、患者の娘に4000ポンドを支払い、将来のエラーを防ぐための行動計画を作成することをお勧めしました。
別のもので 場合、キングスカレッジロンドン病院は悪性を誤認しました 膠芽腫 良性として 髄膜腫、繰り返しスキャンにもかかわらず。間違いにより、手術が9か月遅れ、患者がタイムリーな化学療法と放射線療法を奪いました。
膠芽腫の生存率は低いが、PHSOは、以前の介入が患者の寿命を延ばした可能性があると強調した。トラストは、謝罪し、£3500を支払い、再発を防ぐための行動計画を策定するように言われました。
その他の失敗には、深刻な骨盤の診断されていないケースが含まれていました 敗血症、それが回避可能な死につながり、逃した 足首の骨折 その結果、不必要な操作が行われました。
重度の放射線科の労働力不足
a 2023レポート 王立放射線科医(RCR)は、がんやがんや癌やなどの深刻な状態の診断と治療に不可欠な医師の「危険な不足」について警告しました。 脳卒中。
報告書は、2023年に、イギリスの745,290人の患者が、スキャン後のイメージングテスト結果を4週間以上待っていたことを発見しました。労働力の不足は主要な要因であり、臨床放射線学コンサルタントに30%の不足がありました。介入がなければ、大学はこのギャップが2028年までに40%に達すると予測しています。
サービスの需要もコンサルタントの成長を上回っています。臨床放射線科の労働力は6%増加しましたが、CTとMRIの需要は11%急増しました。
その中 待機レポートの状態、RCRは、2024年12月に1か月以内にバックログをクリアするために追加の346人の放射線科医が必要になると推定しました。
体系的な変化が必要です
「オンブズマンは、NHSのいくつかの壊滅的な失敗を強調しており、意味のある変化を促進するためにこれらの経験から集合的に学ばなければなりません」とRCR社長のキャサリン・ハリデー博士は声明でコメントしました。
Hilsenrathは、エラーが発生したときに、組織レベルと体系的なレベルの両方で教訓を学ぶ必要があると強調しました。彼女は、タイムリーで正確な診断を確保するために、NHSデジタルインフラストラクチャの改善を求めました。
「NHSのリーダーは、これを重要な患者の安全性の問題として対処する必要があります」と彼女は主張しました。
ロブ・ヒックス博士は引退したNHSの医師です。有名なテレビとラジオの放送局である彼は、3冊の本を書いており、全国の新聞、雑誌、オンラインに定期的に貢献しています。彼は英国に拠点を置いています。