自己負担金援助が患者にとって裏目に出る場合

2019年初め、ジェニファー・ヘップワースさんと夫は、娘の嚢胞性線維症の処方薬として予期せず受け取った多額の請求書に愕然とした。 彼らの支払額は通常の1か月分30ドルから3,500ドルに上昇していた。

それは間違いでしょう、と彼女は薬局に言いました。 しかし、そうではありませんでした。 彼女の夫の仕事を通じて受けた健康保険プランには、製薬会社から受け取った財政援助を家族の年間控除に適用することを停止する新しいプログラムがあったことが判明した。

保険会社や雇用主は、製薬会社が自己負担補助プログラムを通じて患者に提供する資金を利用することができる。自己負担補助プログラムは、患者がますます高価になる薬を買えるよう企業が設計したものである。 しかし、これらの支払いは免責金額にカウントされなくなったため、患者は同じ薬に対しても、多くの場合、自己負担額を支払わなければなりません。 これらの免責金額やその他の自己負担費用は、簡単に数千ドルに達する可能性があります。

ユタ州に住むヘップワースにとって、それが何を意味するかは次のとおりです。 変更前は、ヘップワースさんと娘は高価な薬を必要としていたため、製薬会社の自己負担援助はほぼすぐに彼女の家族の年間の控除額を満たしていました。 その結果、家族は、免責金額を満たすまで、プランで要求されている医療費の 100% の自己負担ではなく、わずか 20% の自己負担を負担することになりました。 今年の半ばまでに、家族は計画の自己負担上限額である1万ドル近くに達し、自己負担金の支払い義務はなくなる。

ヘップワースさんは、娘の延命につながる治療をやめたくなかったため、家族の年間控除額に相当する3,500ドルを薬局に支払うことになった。 「私たちは苦戦していて、すべてクレジットカードで支払っていました。」

なぜ保険会社はこんなことをしたのでしょうか？

雇用主またはその雇用する健康保険プランは、これらの自己負担蓄積プログラムを使用することで、処方箋プランの請求コストの 10% ～ 15% を節約している、とエドワード・カプラン氏は述べています。 シーガル社上級副社長、福利厚生コンサルティング会社。 それでもカプラン氏は、議員や擁護団体からの反発が強まっているため、官民の雇用主を含むクライアントにこのプログラムの利用を勧めていない。 しかし、 被保険者の大多数が コンサルティング会社アバレレによると、これらのプログラムはこの種のプログラムによって管理される計画に含まれているという。

19の州 一部の保険プランの自己負担額蓄積プログラムを制限するようになりました。 そして患者擁護団体 有利な裁判所の判決を勝ち取った プログラムに反対します。 しかし、この慣行に対する州の制限は、多くのアメリカ人が保険に加入している大規模な自己保険の仕事ベースの保険には適用されない。

控除額やその他の自己負担額に算入するには財政援助を必要とする超党派の法案が両院で提出された。 と呼ばれる 患者自己負担額の引き下げを実現するための支援、州の規則から免除される計画を管理することになります。

変化がすぐに訪れる可能性は低い。

保険会社や雇用主は、自己負担補助プログラムは主に、低コストの代替薬があるにもかかわらず患者に高価な薬を使い続けるよう奨励する製薬業界のマーケティング戦略であると長年不満を抱いてきた。 保険会社は、その資金を自ら回収することで保険料の上昇を抑えることができると主張している。

で 規制当局への最近の書簡、ブルークロスブルーシールド協会は、この慣行を「健康保険を手頃な価格に維持するための重要なツール」と呼んでいます。

患者擁護団体、 含んでいる HIV+肝炎政策研究所 と2つの糖尿病団体はこれに同意せず、昨年秋に自己負担金蓄積プログラムに対する訴訟を連邦地方裁判所に起こした。

そして「我々は勝利した」と同研究所のエグゼクティブディレクター、カール・シュミット氏は語った。 これらの団体は、この慣行により、予期せぬ費用を負担しなければならないために一部の患者が投薬をスキップする可能性があると主張した。

一部の批評家は、患者が個人的に自己負担を支払っていないにもかかわらず、「その支払いは行われ、あなたのために行われたのである。」という理由で、これは一種の二重漬けであると主張する。 それはカウントされるべきだと思います」と、同局副事務局長レイチェル・クライン氏は語った。 エイズ研究所、擁護団体。

裁判所の決定とシュミット氏は、これは本質的に、保険会社がほぼすべての医薬品を対象とする業務を拡大することを認めたメディケア・メディケイド・サービスセンター規則の2021年の条項を覆すものであると述べた。 シュミット氏によると、2020年からの以前の規則が現在も有効であり、それらの規則では、医学的に適切なジェネリック代替品が存在しないすべての医薬品について、自己負担金補助を控除対象に含めるべきであると述べた。

それでも、多くの被保険患者の請求変更には時間がかかる場合があります。

バイデン政権になっても、 控訴を取り下げた 消費者情報・保険監視センター副管理者兼所長のエレン・モンツ氏によると、裁判所の決定を受けて、規制当局が新たな規則を策定するまで「発行者や計画に対していかなる執行措置も講じるつもりはない」との申し立てを提出したという。 CMSはKFFヘルスニュースに書面で声明を発表した。

保険会社が使用しているこれらのプログラムのバージョン (「マキシマイザー」と呼ばれることもあります) は、動作方法が少し異なります。

マキシマイザー プログラムに基づいて、保険会社は次のような外部企業と提携します。 プルデントRX そして セーブオンSP。 このプログラムでは、特定の薬剤または薬剤の種類を「必須ではない」と宣言し、患者の費用負担を制限する医療費負担適正化法の一部の規則を回避することができます。 これにより、保険会社は製薬会社の支援プログラムから最大額を徴収できるようになる。たとえその額が、医薬品が不可欠な効果を維持していれば、免責金額や自己負担限度額を通じて患者が支払う額を超えていたとしてもだ。 これらのパートナー企業は、雇用主の処方箋サービスを監督する大手薬局福利厚生マネージャーとも連携しています。

それらの マキシマイザーの支払いはカウントされません 患者の自己負担額に対して。 多くの保険会社は、患者にプログラムへの登録を促す手段として、必須ではないとみなされる薬剤の追加自己負担を患者に請求していない。 患者が登録しないことを選択した場合、「不要不急」の指定により、通常よりもはるかに高い自己負担金が支払われる可能性があります。

「これは、彼らが悪用しているACAの抜け穴だ」とHIV+肝炎政策研究所のシュミット氏は、医療費負担適正化法に言及しながら述べた。 ジョンソン・エンド・ジョンソン 訴訟を起こした 2022年にニュージャージー州の連邦裁判所で、このようなマキシマイザープログラムに対して、患者に参加を強制した、参加しなければ自己負担額が高くなるとして訴えた。 この製薬会社は、この行為がますます一般的になっているため、患者が利用できる全体的な支援の量が減少する可能性があると警告した。

ただし、次の条項があります。 2025年連邦規則案 管轄医療保険会社は、計画では対象となる医薬品を「必須の給付」とみなさなければならないと述べている。 この規定が最終的に成立すれば、保険会社が製薬会社から最大限の支援金を徴収する能力が妨げられることになる。

雇用主は訴訟の結果と提案されている連邦規則を注視しているが、判決や規制が自社のプログラムにどのような影響を与えるかはまだ明確になっていないと、大規模な政策を提唱するERISA産業委員会の会長兼最高経営責任者であるジェームズ・ゲルファンド氏は述べた。自己保険に加入している雇用主。