ウィーン – 拡張された基準ドナーの使用 腎臓移植 高齢者および高リスクの受信者は、標準ドナーの使用と同じ生存利益を提供しませんでした。 欧州腎協会（ERA）登録、ターゲットトライアルエミュレーションを使用します。
「適切な移植候補である人を決定するとき、結果はドナーの質にも依存するため、患者だけに焦点を合わせるべきではありません」と、ベルギーのアントワープ大学病院の腎臓学者であるMD、博士課程の研究者レイチェル・ヘレマンズは述べています。
「もちろん、理想的には、私たちはすべての人に移植を与えたいと思いますが、不足は現実です」と彼女は続けました。
高齢患者が標準的な基準ドナー腎臓を受け取る可能性は、局所配分システムと待ち時間に依存します。移植のために長期間待つと臨床的劣化のリスクがあります、とヘレマンズは指摘し、患者は「拡張された基準のドナー腎臓に落ち着きたいと思うかもしれませんが、一般的に、これらの腎臓はあまりうまく機能しません」。
「真の生存の違いがない場合でも、患者は依然としてこの種の移植を大切にして、残りの寿命の質を改善する可能性があります」と彼女は言いました。
しかし、臨床医は「私たちの研究の結果を解釈して伝えるために」注意する必要があります。「非常に徹底的な移植植物の精密検査にもかかわらず」、「移植チームとしての慎重な意思決定にもかかわらず」、特に移植後の初期の期間には、予測不能性と非常に現実的なリスクの要素が残っています。」
生存利益のマージンを探る
ここで提示された研究 第62時代議会2025 64,000人以上の個人に関するデータの分析に基づいていました 欧州腎協会（ERA）登録。
「移植は、間違いなく、腎不全患者の多くの最適な治療戦略です」とヘレマンズは述べました。
彼女は、適切なドナー臓器が不足しているため、臨床医は、年をとる、より多くの併存疾患を持っている人、または循環障害のために死亡した人など、理想的ではないドナーにますます目を向けていると指摘しました。
一方、透析を受けている患者は現在生存率を改善しているとヘレマンズは言った。したがって、問題は次のようになります。「移植による生存の利益のために、マージンはどこにありますか？」
「これは簡単な質問のように聞こえるかもしれませんが」と彼女は続けました。「実際には答えるのが非常に難しいものです。」理想的には、このような研究の質問は、ランダム化対照試験（RCT）で「倫理的かつ実際的な理由では不可能です」と回答されます。
次の最良のステップは、レジストリデータに目を向けることですが、これには方法論的な落とし穴があります。ヘレマンズは、このような分野でのそのような研究の約半分が回避可能な偏見に苦しんでおり、移植の真の利益の過大評価につながる可能性が高いと述べた。
さらに、 最近の包括的な評価 レシピエントの年齢と併存疾患の影響、および高齢患者の死亡リスクに対するドナーの質が2013年に掲載され、ヘレマンズはこれが急速に進化する分野であるため、定期的な更新が必要であると指摘しました。
したがって、研究者はERAレジストリに目を向けました。これには、フランス、カタロニア（スペイン）、デンマーク、ノルウェー、および2000年から2019年の間に最初の亡くなったドナー腎臓移植を待っていた英国からの64,013人の成人に関するデータが含まれています。
研究捜査官は、移植と継続的な透析との5年生存を見て、ドナーの種類によって層別化されました。
- 標準的な基準 – ドナー腎臓、または腎機能が低いために重大な危険因子を持たない60歳未満のドナーからの腎臓。そして
- 60歳以上のすべてのドナーと50〜59歳のすべてのドナーを含むドナー腎臓の拡張ドナー腎 高血圧、からの死 脳血管事故、および/または最後の血清 クレアチニン > 1.5 mg/dl。
レシピエントはまた、併存疾患の年齢と存在、すなわち糖尿病、および心血管疾患の病歴により層別化されました。
レジストリデータの使用の制限を克服するために、研究者はターゲットトライアルエミュレーションとして知られる方法論的フレームワークに目を向けました。ここでは、移植が介入と見なされたRCTからのものであるかのように観察データを扱い、各移植は、透析に残った患者について見られる結果と比較した一連の連続試験の1つを発射しました。
その後、彼らは国のために制御され、待機する前の透析の時間、移植の暦年、患者の性別、腎不全の原因、および糖尿病を制御しました。
このようにして、ヘレマンズは、通常、レジストリベースの研究に伴うバイアスを避けることができると説明しました。重要で測定された交絡がない場合は、ターゲットトライアルエミュレーションは「真のRCTのレベルに近いレベルの証拠を達成する」ことができます。
標準基準ドナーと拡張基準ドナー
結果は、レシピエントの年齢に関係なく、5年の調整された生存率は、透析に留まった患者よりも標準的な基準ドナー臓器を受けた移植患者の方が大幅に優れていることを示しました。
しかし、研究者が拡張された基準ドナーになったとき、彼らは、循環死後にドナー臓器を受けた人の間で、生存率がレシピエント年齢の増加とともに減少することを発見しました。
75歳以上の患者のうち、拡張基準ドナーから腎臓を受けたレシピエントの5年生存率は57％〜58％と推定され、透析に留まった患者の54％よりわずかに高いだけでした。
糖尿病のレシピエントと心血管疾患のあるレシピエントを見ると同様のパターンが見られました。標準的な基準ドナーは、透析剤の年齢に関係なく、透析にかかわらず移植の生存上の利点に関連していましたが、拡大した基準ドナー装置を受けている患者の年齢の増加に伴い利益は急激に低下しました。
重要な要因は、腎臓の寄付の拡大を受けている高齢患者で観察された移植後の早期死亡率の増加であると、ヘレマンズは報告しました。移植を受けてから最初の10か月間に透析にとどまることと比較して、死亡リスクの急激な上昇があり、その後、5年後に2つのアプローチで死亡のハザード比が1.01（95％CI、0.74-1.36）になるまでリスクが低下しました。
この研究の限界には、ドナー集団の不均一な性質、および患者の機能的状態に関する情報の不足による潜在的な残留交絡因子が含まれます、とヘレマンズは言いました。さらに、糖尿病と心血管疾患の存在は、待機リストの時点でのみ記録されていたため、追跡期間中に入射症例は含まれていませんでした。
さらに、結果としての5年の生存には限界があります、と彼女は指摘しました。
患者との情報に基づいた議論
「ERAレジストリを介してアクセスできるデータの幅は、拡大した基準または循環式デースドナー腎臓を受け取る可能性が高い非常に古いまたは最高リスクのある患者の移植プラトーの生存上の利点が、Amsterdamcの医療情報局の准教授准教授博士博士号を、Nethranlands of ERAの医療提供局の准教授、およびNetherの監督であると述べました。
「この武器臨床医は、患者との情報に基づいた議論をするための指導を受けています。メッセージは「高齢者を移植しないでください」ではなく、「数字が利益がわずかであると言う場合、不確実性についてオープンになります」と彼女は言いました。
「私たちは、待機中のすべての患者に移植を行うことで利益を得ることができると常に確信していました」と、医学教授であり、ドイツのヴュルツブルク大学腎臓学部長であるクリストフ・ワナー博士号は語りました。 Medscape Medical News。 「そして今、私たちは、75歳の人々では、彼らは拡大されたドナー基準に利益を得ることができないことがわかります。」
彼は、「大きな問題」は、現在の調査結果が臨床的意思決定に影響を与えるかどうかであると述べた。 「透析の医師はこれに反応し、患者をさまざまな理由で透析に陥れ、移植に押し込まないようにするかもしれません。この新しいデータは、私たちに正当化を与えます」とその議論をする。
利用可能な臓器のプールを拡張できないことを考えると、ワナーは、現在の待機リストを合理化できるため、「利用可能な臓器は患者の割合が少なくなり、したがって人々が恩恵を受けることができる」と考えています。
ダニエル・W・コイン医学博士、医学教授、ミズーリ州セントルイスのワシントン大学の腎臓学/内科は、X（以前のTwitter）についてコメントしました。
彼は次のように付け加えました。「これが必要です [trial] 米国のデータのエミュレーション。」
調査には特定の助成金がありませんでした。 Hellemans、Stel、Wanner、およびCoyneは、関連する財政関係を報告していません。
マサチューセッツ州リアムアンドリューダベンポート（Hons）は、英国を拠点とする医療ジャーナリスト兼ライターであり、20年以上の経験があります。彼は英国ケンブリッジのエマニュエル大学で医学科学と人類学を学びました。