わ過去 20 年間にわたる数々の画期的な進歩により、腎臓がん患者はより長く、より良い生活を送ることができるようになりました。
大きな理由として、多くの患者が病気の早期段階で診断されており、その段階では治療が容易で、治癒することもあることが挙げられます。がんが後になって発見された場合でも、薬剤やがん細胞を標的とする手法の進歩により、生存期間が大幅に延びています。
「私が20年前に研究を始めたとき、進行した腎臓がん患者の平均生存期間は1年でした」とナッシュビルのヴァンダービルト大学医療センターの医学教授、ブライアン・リニ博士は言う。「現在、平均生存期間は5年から6年です。驚くべきことです。」
医療全般におけるスキャン技術の利用増加は、過去数十年間で最も重要な変化の 1 つとなっています。非癌性疾患のスキャン中に腫瘍が検出されるようになっています。
「腎臓がんのほとんどは、患者が無関係な理由で検査を受けるため、かなり早期に偶然発見されます」と、ニューヨーク大学グロスマン医学部の泌尿器科および放射線科の教授で、ニューヨーク市にあるニューヨーク大学ランゴーン校パールマッターがんセンターの泌尿器腫瘍医であるウィリアム・フアン医師は言う。「今では、胸焼け、腰痛、自動車事故など、ほとんどすべての理由で検査を受けています。私の診察を受ける新規診断患者の 10 人中 8 人は、まったく別の理由で検査を受けていました。」
これらの癌は早期に発見されるため、「完全に治癒可能であり、時には何もする必要がないほど早期であることもあります」と黄氏は言う。「ただ観察するだけで、変化がない限り介入する必要はありません。」また、画像診断の進歩により、腫瘍が良性か悪性かを判断する新しい方法も生まれました。今日では、スキャナーにより医師は腫瘍をはるかに詳細に観察できるため、生検なしで診断できる場合もあります。たとえば、放射性トレーサーを使用したスキャンでは脂肪を検出できますが、これは腫瘍が良性であることを示す信号となる可能性があります、と黄氏は言う。
ここでは、医師たちが今後の治療の実現を心待ちにしている腎臓がん治療のさらなる進歩について見ていきます。
手術なしで癌を治す
腫瘍が見つかると、外科医は腎臓全体を切除していた。「今では腎臓の一部だけを切除できます」と黄氏は言う。腫瘍を除去する方法の中には、切開すら伴わないものもある。「腫瘍を熱で除去したり、凍結したりすることができます」と黄氏は言う。「現在、私たちは完全に非侵襲的な方法を使用する臨床試験に参加しています。切開も放射線も針も使用しません。超音波を使って腫瘍を除去し、がん細胞を破壊するだけです。」
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放射線だけでも腫瘍を除去できる
基礎疾患のため手術が適さない患者には、主な腫瘍と転移の一部を根絶する別の選択肢がある。「これは進化を続けており、非常に興味深いことです」と、ニューヨーク市コロンビア大学ヴァジェロス医科大学の放射線腫瘍学助教授で腎臓がん専門医のキャサリン・スピナ博士は言う。「従来、放射線は少量ずつ長期間にわたって投与されてきました。」
しかし、長年にわたり専門家たちは、放射線をがん組織にしっかりと狙いを定めて照射し、周囲の領域には非常に低い線量しか与えなければ、はるかに高い線量の放射線をはるかに短い時間で照射できることを発見した。
その結果、中程度の大きさの主腫瘍と、他の数か所に転移したがんを持つ患者は、手術を完全に回避でき、わずか 5 回以下の放射線治療でがんを治療できる。この技術は主に 8 センチメートルの主腫瘍に限定されているが、11 センチメートルほどの大きさの腫瘍にも使用している臨床医もいるとスピナ氏は言う。
手術が必要な場合
患者の中には、手術を希望したり、がんが進行しすぎているために非侵襲的療法が受けられない人もいます。過去 10 年ほどの外科手術の進歩により、これらの処置はより的を絞った、より低侵襲なものになりました。
ワシントン大学泌尿器科准教授でシアトルのフレッド・ハッチンソンがんセンターの医師でもあるジョージ・シャーデ博士によると、現在多くの手術は、小さな切開部から体内に挿入されるロボット器具を使って行われ、外科医はコンソールに座りながら手術を見ながら器具を遠隔操作する。
ロボット手術は、従来の低侵襲腹腔鏡手術に比べて大きな進歩である。従来の低侵襲腹腔鏡手術では、硬い棒の先端の器具を小さな切開部から挿入し、外科医は患者のそばに立ってコンピューター画面で手術の様子を見ていた。対照的に、新しいロボット器具は、まっすぐなものではなく関節式のプローブを使用し、可動性を高めている。「患者体内で手首と指を持つ小さな腕のようなものです」と黄氏は言う。
蛍光染料は、外科医が健康な組織とガンを区別するのに役立つだけでなく、腫瘍に栄養を与えている血管の位置を照らすのにも役立ちます。そして、もう 1 つの大きな進歩として、一部の専門医が奥行き知覚を可能にするロボット装置を使用しています。外科医が患者の体をのぞき込むと、手術している領域に 3D 画像が重ねて表示されます。「これはまだ広く使用されていませんが、この技術を改良して主流にしようと取り組んでいるグループがいくつかあります」と Schade 氏は言います。
今後、高速インターネット接続が全国、そして世界中に広まるにつれ、手術室でロボットを操作する外科医が同じ病院にいない可能性もある。「それはそう遠い未来のことではないと思います」と黄氏は言う。
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標的薬
それほど昔のことではないが、腎臓がんにはあまり効果のない化学療法以外、専門医が手術後のがん患者に提供できる治療はほとんどなかった。しかし、過去 20 年間で、新しいがん治療薬が爆発的に増えた。患者の免疫反応を高めるものもあれば、がんの成長や発達を遅らせたり止めたりするためにさまざまな経路を標的とするものもある。
マウントサイナイ・ヘルスシステムの泌尿生殖器腫瘍学の臨床ディレクターであり、マウントサイナイ・アイカーン医学校の医学、血液学、腫瘍内科の助教授でもあるボビー・リアウ博士は、チェックポイント阻害剤として知られる薬剤は、がんが克服される前に免疫系が騙されて機能を停止するのを防ぐ、と語る。
チェックポイントは、正常に機能する免疫システムの一部であり、感染症や癌などの病状が克服されると、システムの反応を抑えるためのブレーキとして機能します。これにより、免疫システムは健康な細胞を攻撃しなくなります。
これらの薬は、チェックポイントの働きを阻害することで、免疫系を標的に維持します。免疫系のブレーキラインの 1 つを切断すると、皮膚炎、まれに特定の臓器への自己免疫様作用、内分泌障害などの免疫系の副作用が生じる可能性があります。
「がん患者に対して何らかの新しい治療法を開始する計画を立てる際には、その利点とリスクを考慮する必要があります」とリアウ氏は言う。
重篤な副作用、特に免疫系が健康な細胞を攻撃する場合には、チェックポイント阻害剤の投与を中止し、患者にコルチコステロイドを投与すると、ボストンのダナ・ファーバー癌研究所のランク泌尿生殖器癌センター所長のトニ・シュエイリ博士は述べている。
4月に発表された研究は、 ニューイングランド医学ジャーナル 患者を5年近く追跡した研究では、チェックポイント阻害剤ペムブロリズマブを手術後に投与すると死亡リスクが38%減少することが示された。
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「ペムブロリズマブが承認される前は、 [the most common form of kidney cancer] 「手術による治療後に死亡リスクがさらに低下する可能性がある」と研究の筆頭著者であるシュエイリ氏は言う。次のステップは、ベルズチファンなどの別の治療法と組み合わせることで死亡リスクがさらに低下するかどうかを研究することだと同氏は言う。
他の薬は血管形成を狙っています。「腫瘍は臓器よりも新しい血管の成長に依存しています」とリニ氏は説明します。「これらの薬は腫瘍への血液供給を遮断します。」
チロシンキナーゼ阻害剤と呼ばれる別の種類の薬剤は、腫瘍細胞の成長と分裂に必要な酵素を阻害します。現在、米国食品医薬品局 (FDA) によって承認されているチロシンキナーゼ阻害剤は数多くあります。
2023年末、腎臓がんの専門医たちは矢筒にさらにもう1本の矢を加えた。FDAがベルズチファンという薬を承認したのだ。これは酸素レベルの調節に関与するタンパク質を阻害することで腫瘍を効果的に窒息させる薬である。
医師は伝統的に、一度に1種類の抗がん剤を投与することを好んできたが、それは変わりつつある。専門家は、一度に複数の薬を服用すると、がんが生き残るのが難しくなる可能性があると考えている。
現在進行中の臨床試験では、この戦略の影響を調べ、どの組み合わせが最も効果的かを検討している。「同時に複数の薬剤を投与すると、間違いなく相加効果があります」とリニ氏は言う。
腎臓がんワクチン？
COVID-19 と戦うためのワクチンを作成するために使用された mRNA 技術は、当初はがんと戦うための潜在的な方法として開発されました。その研究が成果を上げ始めたのはごく最近のことです。
患者の腫瘍が除去されると、医師は腫瘍細胞に特有で患者の体の他のどこにも見られないタンパク質を特定します。次に、どのタンパク質が免疫系の注意をがんに向けさせる可能性があるかを判断します。これらのタンパク質が、患者に合わせた mRNA ワクチンのターゲットになります。
進行性黒色腫の治療に役立つ個別化ワクチンを作成するためにmRNA技術を使用した有望な結果がすでに出ている。2023年半ばに終了した第2相試験では、チェックポイント阻害剤ペムブロリズマブと個別化ワクチンの併用とペムブロリズマブ単独を比較した。その結果、ワクチンによって再発リスクがほぼ半分に減少することがわかった。
同じ戦略が第2相試験でもテストされており、間もなく進行性腎臓がんの患者を募集する予定だと、この試験の共同主任研究者であるシュエイリ氏は言う。
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安全性のみをテストしていた第 1 相試験の結果、「ワクチンは忍容性が高い」ことが判明したと Choueiri 氏は言う。「私たちや他の多くの人々は、ここ数十年ワクチンの開発に取り組んできました。」目標は、ワクチンに含まれる特定のタンパク質を見つけ、それが「がんの死滅につながる最も強力な免疫反応を引き起こすもの」となることです。
シュエイリ氏のような専門家は、mRNA がんワクチンに大きな期待を寄せています。また、臨床試験が進むと同時に製薬会社によって数多くの治療法が開発されているため、腎臓がん患者の将来は年々明るくなっています。