キーポイント
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歴史的な意味合いにもかかわらず、ビタミン C 欠乏症 (壊血病) は、異常出血患者の鑑別診断において依然として考慮されるべきです。
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ビタミン C 欠乏症は、身体検査の典型的な所見に加えて、社会的および食事歴を注意深く調べた後に臨床的に診断できることがよくあります。
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ビタミンC欠乏症には多数の危険因子がありますが、社会経済的地位が低い患者や食糧不安を経験している患者では、臨床医はより高い疑念を抱くべきです。
65 歳の女性が、神経因性跛行と血管性跛行の既知の既往歴がある中で、8 日間にわたる進行性の脚の衰弱と可動性の低下を訴えて救急外来を受診しました。彼女には高血圧、脂質異常症、甲状腺機能低下症、不安症、うつ病の既往歴がありました。彼女は一日に半箱のタバコを吸っていると報告した。システムのレビューには、約 3 か月間存在していた両大腿部の皮膚の変色が含まれていました。プレゼンテーションまでの数週間、彼女はこれらの皮膚病変についてかかりつけ医と仮想診察を受け、推定下肢白癬に対して局所抗真菌治療を処方されましたが、症状は解決しませんでした。彼女はまた、約 1 年前にも同様の皮膚病変が存在したが、それは自然に治まったことにも気づいた。彼女には、容易な打撲傷、医師の介入を必要とする鼻出血、術後出血、口腔または消化管からの出血、月経過多、または関節内または頭蓋内出血の病歴はありませんでした。
彼女の社会歴によれば、下肢跛行の症状による歩行困難のため、食料品の買い物や食事の準備などの日常生活の手段が数年にわたって実質的に制限されていたことが示された。彼女は社会的および家族の支援がほとんどないと報告した。この社会的孤立により、食事摂取は主に保存食、具体的には缶入りのスープやマグロ、白パンやプロセスチーズに限られた期間が続いた。この間、彼女はサプリメントやビタミンを一切摂取していませんでした。
検査の結果、彼女のバイタルサインは正常で、発熱はありませんでした。彼女の残りの検査では、明らかな歯の緩みはなく、歯肉斑状出血と肥大が顕著でした。また、彼女には、鼠径部に位置する大きく、白化せず、圧痛のない斑状出血があり、上肢の両側の内側にまで広がっていました（近位の皮膚の苔癬化はありましたが、皮膚感染症の兆候は見られませんでした）。左側の側面に斑状出血がありました。膝、および下肢の毛包周囲点状出血（図1）。最初の臨床検査では、ヘモグロビン 93 (正常範囲 115 ～ 155) g/L、白血球数 5.84 (正常範囲 3.5 ～ 10.5) × 109/L、血小板数 323 (正常範囲 125 ～ 400) × 109/L であることが示されました。 、国際正規化比は 1.1 (正常範囲 0.9 ～ 1.2)、活性化部分トロンボプラスチン時間は 26.6 (正常範囲 22 ～ 30) 秒、フィブリノーゲンは 3.96 (正常範囲 2 ～ 4) g/L でした。彼女はさらなる評価と精密検査のために当院の内科サービスに入院しました。
ビタミン欠乏症 C (壊血病) を患う 65 歳の女性。歯肉斑状出血と肥大を示し、(A、B) 歯の緩みや歯の欠損はありません。(C) 大腿内側に大きな斑状出血があり、(D) 下部の毛包周囲点状出血があります。四肢。
ビタミン欠乏症 C (壊血病) を患う 65 歳の女性。歯肉斑状出血と肥大を示し、(A、B) 歯の緩みや歯の欠損はありません。(C) 大腿内側に大きな斑状出血があり、(D) 下部の毛包周囲点状出血があります。四肢。
2017年から2018年の国民健康栄養調査のデータによると、ビタミンC欠乏症の有病率（定義は5）が、英国からの報告では欠乏症の有病率（6）が示唆されていますが、ビタミンC欠乏症は多くの場合無症状であり、主要な懸念となることはほとんどありません。カナダのセンターからのいくつかの現代のビタミンC欠乏症の症例報告では、急性期治療に向けてこの症状を単に18世紀の船員の古風な診断とみなすべきではない。3、7、8 また、急性期老人病棟に入院している患者の症状（毛包周囲過角化症、点状出血、打撲傷、静脈穿刺による出血、重度の歯肉炎など）の有病率が12％であるという報告もあり、鑑別診断における考慮の必要性を示唆している。異常出血のほか、疲労、浮腫、呼吸困難などのより漠然とした症状が現れます。9 特に、臨床医は、小児患者、タバコを吸う患者、薬物使用障害、吸収不良症候群、または制限的な食事パターン（例、自閉症スペクトラム障害など）を持つ患者を含む、ビタミンC欠乏症のリスクが高い患者を評価する際に、より高い疑念指数を維持する必要がある。またはお茶とトーストの食事）。2 食料不安の評価にも特に注意を払う必要があります。食料不安はビタミンC不足の同様に重要かつ遍在する危険因子であり、カナダの約5世帯に1世帯が影響を受けています。10
この症例は、珍しい診断として現れる食糧不安の複雑な例を示しています。私たちの患者には、毛包周囲点状出血、歯肉の変化、貧血など、ビタミン C 欠乏症のいくつかの兆候がありました。しかし、統一的な診断は、彼女の社会的および食歴を詳細に評価した後に初めて明らかになりました。患者が栄養摂取不足になりやすい要因は、多くの場合複雑で多因子です。彼女の機能障害と限られた外部サポートを考慮すると、患者の食事は生鮮食品を欠き、缶詰のスープと魚に主に限定されていました。彼女の食事だけでもビタミンC欠乏症になりやすかったが、喫煙者ではビタミンCの異化作用が増加するため、喫煙も同様の役割を果たしたと考えられる。1、2、5
ビタミン C 欠乏症の診断の課題の 1 つは、最初の症状が非特異的であることが多いため (疲労、呼吸困難、脱力感など)、ビタミン C 欠乏症を考慮する前に、より一般的な急性疾患を除外する必要があることです。さらに課題となるのは、血清ビタミン C レベルの検査時間が比較的遅いことであり、この場合、ビタミン C 欠乏症を除外診断とみなす必要がありました。私たちの第四センターでも、ビタミンC濃度の検査は外部施設での処理が必要なため、結果が返ってくるまでに2週間かかりました。ビタミン C レベルが入手できない場合でも、社会的および栄養学的履歴を含む詳細な臨床評価は、臨床医がビタミン C 欠乏症の診断に焦点を当てるのに役立ちます。11 ほとんどの場合、臨床医は疑いを持って抗血栓療法を開始する必要があります。 11 ビタミンCは水溶性であるため、治療にはほとんどリスクがなく、多くの場合、急速な改善につながります。12 私たちの知る限り、ビタミンC欠乏症の治療に関する明確な証拠に基づいたガイドラインはありませんが、ビタミンCを1日1～2gで2～3日間摂取し、その後1週間毎日500mgを摂取し、その後1日100mgを摂取するというレジメンがあります。 1〜3か月が推奨されています。3 私たちは、当センターの在庫状況と症状の重症度を考慮して、患者にビタミンCの静脈内投与を開始することにしました。臨床医の中には、生化学的確認が得られるまで治療を控えることを好む人もいます。ただし、血清ビタミン C レベルが一般的に受け入れられているカットオフ値 11 μmol/L を超えている場合でも、患者にはビタミン C 欠乏症の症状が現れる可能性があることを知っておくことが重要です。このことは、血清ビタミン C レベルが全体的なビタミン C 状態の予測因子として不十分であることを示唆しています。 。 13 臨床医は、未分化な症状を持つ患者、特に社会経済的地位が低い人や孤立した高齢者など、栄養欠乏のリスクが高い患者に対して、注意深い病歴と広範な鑑別を使用してアプローチする必要があります。
「ケース」セクションでは、明確で実践的な教訓を伝える短いケースレポートを紹介します。重要なまれな状態の一般的な症状、および一般的な問題の重要で異常な症状が優先されます。記事は症例の紹介 (最大 500 ワード) で始まり、その後に根底にある状態についての説明が続きます (最大 1000 ワード)。視覚的な要素（鑑別診断、臨床的特徴、または診断アプローチの表など）が推奨されます。患者の体験談を掲載するには患者の同意が必要です。著者に関する情報は www.cmaj.ca でご覧ください。
