最近のメディケアによる薬価引き下げの試み（IRA 以外） – ヘルスケア エコノミスト

最近、インフレ抑制法（IRA）が注目を集めています。特に、医薬品の発売から9年（小分子）または13年（生物製剤）後にCMSが特定の医薬品の価格交渉を開始できるようにする条項が注目されています。しかし、メディケア・メディケイド・イノベーションセンター（CMMI）は、医薬品のコスト、支出、償還に対処することを目的とした多くの支払いモデルを提案しています。実際、2023年にCMSはメディケアとメディケイドの受給者の自己負担（OOP）コストを削減するための3つの新しいモデルを提案しました。これらの以前の取り組みは、次の論文でうまくまとめられています。 劉ら。 (2024年)。

最近では、バイデン大統領の2023年2月の大統領令に応えて、CMMIは薬価に関連する3つの新しいモデルを提案しました：(i)メディケア高価値医薬品リスト、(ii)細胞および遺伝子治療（CGT）アクセスモデル、および(iii)臨床エビデンスの加速モデルです。

• メディケア高価値医薬品リストメディケア パート D スポンサーは、150 種類ほどの医薬品の標準セットを 1 種類あたり月額 2 ドル以下で提供することで、慢性疾患を治療する 150 種類の高価値のジェネリック医薬品へのアクセスを保証します。これらのジェネリック医薬品は利用管理の対象にはなりません。パート D プランがこのプログラムに参加するかどうかは任意であることに注意してください。
• CGT アクセス モデルこのモデルにより、CMS（連邦レベル）は州メディケイド機関（SMA）に代わって医薬品メーカーと交渉し、「成果に基づく合意」を交渉および管理することができます。各SMAは、各合意に参加するかどうかを決定できます。このアプローチは現在、鎌状赤血球症の遺伝子治療に導入されています。
• 臨床エビデンスモデルの加速FDA が代替エンドポイントを使用した臨床試験データに基づいて薬剤の迅速承認を付与した場合、CMS は確認試験が完了するまでこれらの薬剤に対して低い償還率を支払うことになります。

これらのモデルの開発に先立ち、CMMI は 9 つの他の医薬品価格設定モデルも提案しました。これらのモデルのうち 3 つはメディケア パート B の医薬品に関連し、5 つはパート D の医薬品に関連していました。最後のプログラムはワイオミング州の外部資金によるプログラムでした。これらの各モデルの概要は、以下の表に示されています。パート B の提案はいずれも実装されていません (0/3) が、パート D の提案は 4 つ (4/5) 実装されています。

実施されたプログラムの影響はまちまちでした。 [Note that because no Part B model was implemented, there was no impact from those proposals.]

• 強化薬物療法管理モデル このモデルには 6 つの処方薬プラン (PDP) が含まれており、服薬遵守を改善し、有害事象を減らすために、MTM サービス (投薬レビュー、補充リマインダー、医師教育など) の利用増加を奨励することを目指していました。しかし、このモデルは「総医療費や服薬遵守に明確な効果をもたらさなかった」。
• パートD支払い近代化モデル パートDプランがパートDの災害フェーズでコストを削減するよう奨励することを目的としていた。このモデルは災害フェーズで両面リスクを課し、PDPは目標ベンチマークを下回る節約の30%～50%を分配する資格があるが、超過コストの10%を負担する。「このモデルは5年間の実証として設計されたが、全国で参加した健康保険プランは2つだけだったため、おそらく超過コストやロジスティックスの複雑さを懸念して、2年で中止された。」
• パートDシニア貯蓄モデル 自己負担額を月額 35 ドルに引き下げ、パート D プランが保険適用段階でブランド名割引を受給者と共有できるようにしました。このプログラムにより受給者の自己負担額は大幅に削減されましたが、インスリンの自己負担額を月額 35 ドルに制限し、パート D の給付スケジュールも改訂した IRA に取って代わられました。
• メディケア パート D 服薬遵守プログラム デモンストレーション だった ない 実施されました。パートD受給者は1回限りの200ドルの医薬品割引カードを受け取ることができると提案しました。
• メディケアアドバンテージ価値ベース保険設計（VBID）モデル は、現在も継続中の唯一のモデルです。これにより、メディケア アドバンテージ プランは、VBID 原則 (高価値の医薬品およびサービスに対する自己負担の軽減) に基づいて給付設計を再構築することができました。参加している 11 の MA プランのうち、3 つが「パート D 報酬およびインセンティブ プログラム」を通じてパート D の医薬品に VBID を使用しました。このプログラムは効果があったのでしょうか。Liu らの論文によると、「介入を受けたプログラムの受益者は、30 日間の薬剤充填率が 1.6% 上昇し、入院 (8.8%) または救急外来入院 (5%) の可能性が減少しました。ただし、この関連性は、マッチした比較対象者を非 VBID プランの個人と比較した場合に同じ結果で観察されなかったため、観察された差異の原因が CMMI 介入であるかどうかについては疑問が残ります。

外部資金による唯一のプログラムは、 ワイオミング人口健康研究所。 このプログラムは、医療地区の創設を通じて地方の医療提供を変革することを目指しました。このプログラムには、低所得者、無保険者、または十分な保険に加入していないワイオミング州の住民に追加費用なしでの郵送薬局サービスも含まれていました。

つまり、IRAが今日注目を集めている一方で、 劉ら。 (2024年) この論文では、CMMI が長年にわたり医薬品の支出と受益者の自己負担額に影響を与えようとしてきたことを強調しています。現在まで、これらのプログラムの成功は、せいぜいまちまちです。