トランプ政権は、メディケア・パートDおよびメディケイド計画の加入者向けにGLP-1受容体作動薬へのアクセスを容易にすることを目的とした新たな実証プログラムを発表したが、専門家らは、それがどれほど人気があり、効果があるかは不明だと述べている。
このプログラムは、包括的健康のためのライフスタイルと栄養へのより良いアプローチ（BALANCE）として知られており、メディケア パート D およびメディケイド加入者の「体重管理と代謝による健康改善」を目的とした GLP-1 薬へのアクセスを増やすように設計されています。 BALANCEは「これまで、困っている多くの人たちに手の届かなかった減量薬へのアクセスを民主化するという、歴史的な最恵国待遇協定の目標に基づいて構築されています」とCMS管理者のメフメット・オズ医学博士、MBAは述べています。 プレスリリースで述べた。 「BALANCE モデルにより、私たちは画期的な科学と健康的な生活を組み合わせて、コストを削減しながら、アメリカ人が健康を管理できるようにしています。」
ＣＭＳは、自主的に参加する製薬会社とこれらの医薬品の価格引き下げについて交渉すると述べた。交渉の分野には次のようなものがあります。
- 正味価格の保証と受益者の自己負担限度額の可能性
- 標準化された適用範囲基準
- 科学的根拠に基づいたライフスタイルサポートの提供（減量を維持し、前向きな健康上の選択をする方法に関する教育を含む）
CMSによると、州およびパートD計画への参加に関する追加情報は2026年初めに発表され、このモデルは早ければ2026年5月にメディケイドで、メディケア・パートDでは2027年1月に導入される予定だという。
パート D の登録者向けに、「CMS は、2027 年に開始される BALANCE モデルへの短期的な橋渡しとして、2026 年 7 月から新しい GLP-1 支払いデモンストレーションを実施する予定です」と同代理店は述べています。 モデルに関するウェブページで述べた。 「交渉されたアクセス基準を満たすメディケア パート D に登録している受益者は、これらの医薬品を利用できるようになります。適格なメディケア受益者は、GLP-1 医薬品に対して月額 50 ドルを支払います。」
このプログラムは患者の GLP-1 費用の削減に役立ちますか?ボルチモアのジョンズ・ホプキンス大学ブルームバーグ公衆衛生大学院の法と倫理の教授、ステイシー・リー氏によると、それは多くの要因に左右されるという。 「アクセスという点では、このモデルは限界部分では役立つかもしれないが、それだけで広範かつ均一な拡大を生み出す可能性は低い」とリー氏は電子メールで書いた。 今日のメドページ。 「GLP-1へのアクセスに対する障壁は臨床的なものだけではありません。それらは財務上、管理上の問題です。モデルが価格設定や利用管理を大きく変えない限り、多くのメディケアとメディケイドの受益者は依然として補償範囲の制限に直面することになります。」
しかし、ニュージャージー州プリンストンのベイカー・ドネルソン法律事務所のセオドラ・“テディ”・マコーミック氏は、もっと楽観的だった。 「素晴らしいのは、CMSが製薬会社と直接交渉する機会を持つことなので、アクセスを拡大する本当の可能性があることだ」と彼女は述べ、インフレ抑制法の一部として可決されたプログラムなど、他のCMSの薬価交渉では薬局給付管理者が仲介者として利用されていると指摘した。さらに、「メディケアは現在、心血管疾患と糖尿病に対してのみGLP-1へのアクセスを許可している」が、これらの薬剤は減量のみを目的としたメディケアの適用としては承認されていないため、このデモンストレーションプログラムは使用の拡大となる。
ワシントンにあるジョージ ワシントン大学の医療政策の非常勤教授であるマーシャ サイモン博士も、GLP-1 の適応範囲の拡大に興味を持っていました。全体的な観点から、「行政が減量薬のパートDの法的禁止事項に取り組んでくれれば非常に助かる」と彼女は電子メールに書いた。しかし、「裁判所の決定により、CMSが医薬品を含むサービスや商品のコストを考慮することを禁止しているメディケアの適用根拠にも言及しない限り、その措置を講じることに消極的であることは理解しています。」
「したがって、メディケアの適用においてコストを考慮すべきかどうかという政策問題を再検討するのは議会の責任である」と彼女は述べた。
しかし、サイモン氏は、「議会は法制度の延長/改革など、より単純な問題について決定できていないため、私は固唾を呑むつもりはない」と付け加えた。 [Affordable Care Act] 保険料補助金と費用負担の削減を交換する。」
サイモン氏はまた、GLP-1の価格を大幅に引き下げる政権の能力についても懐疑的だった。 「この市場でリリーとノボ ノルディスクが競合しているにもかかわらず、政権がパートDのスポンサーより有利な価格で交渉できるかどうかは確信が持てない。特に政権はトランプRxの患者への直接販売についても減額交渉を行っているので、そうである。」 [website] これは保険適用なしで月額 350 ドルです」と彼女は書いています。「現在、リリーが提供しているのは、 [tirzepatide (Zepbound)] 月額約250ドルで消費者に直接提供できますが、これはメーカーが提供したいと考えている最高の価格と思われます。」
州のメディケイド計画による受け入れがどの程度になるかは、また疑問符だ。メディケイドのプランはすでにメディケイド医薬品リベートプログラムに基づく「最良価格」の保護を受ける権利があるが、「最良の価格が必ずしも最良のアクセスを意味するわけではない」とジョンズ・ホプキンスのリー氏は述べた。 「定価が高いことにより、依然として厳しい処方、事前認可、適用除外が行われています。デモンストレーションモデルは、ヘッドラインリベートだけでなく、これらの下流の障壁を有意義に変える場合にのみ役に立ちます。」
州のメディケイド計画がこのプログラムに関心を持つかどうかについては、「普及は不均一になると予想される」と彼女は述べた。 「代謝性疾患の有病率が高く、管理医療インフラが強化されている州は、早期の参加を検討するかもしれません。対照的に、他の州は、高額な薬の慢性使用に伴う長期的な予算の負担を考えると慎重になるでしょう。私は、広範で即時の参加ではなく、限られたグループの早期導入者を予想します。」
マコーミック氏は、肥満レベルは州によって異なる可能性があるが、「ほとんどの保険会社と [state] 各国政府は肥満が長期的に多大なコストをもたらすことに気づき始めており、この病気に苦しむ人々を助けることができれば、それは非常にプラスになるだろう…各州は絶対に予算と公式のようなマトリックスを通じてこれを検討するだろうが、多くの潜在的な上向きの側面がある。」
最後に、リー氏は、「本当の問題は、GLP-1が機能するかどうかではない。機能することはすでにわかっている。このモデルが実際に、メディケアとメディケイドの患者に永続的なアクセスを生み出す方法で交渉力をシフトさせるかどうかだ。」と述べた。