子供向けのオンライン ADHD 診断の増加が倫理的な問題を引き起こす

2020 年、パンデミックの真っ只中に、オンタリオ州の診療所の臨床プロトコルが変更され、より多くの種類のケアをバーチャルで実行できるようになりました。 これには、以前は対面での予約に限定されていたサービスである、ADHD の評価と小児向けの ADHD 処方が含まれます。 しかし、バーチャルケアに対するその他の制限が復活した一方で、診療所は依然として子どものADHDをバーチャルに評価することを許可されている。

この変化により、州の保険 (OHIP) ではカバーされていませんが、新しく登場した民間の営利クリニックを介して、より多くのより迅速な診断が可能になりました。 しかし、それは重大な倫理的問題も引き起こしました。

これは地方のタイムリーな評価へのアクセスという点で公平性の問題を解決しますが、民営化されたサービスとして新たな公平性の問題も生み出すのでしょうか?

子どもに直接会わずに、ADHD のような症状を診断することは可能なのでしょうか?

そして、ADHDの診断率が上昇し続ける中、保健規制当局はバーチャルケアのアプローチを再検討すべきでしょうか?

オンタリオ州: 処方箋の増加、規制の緩和

オンタリオ州には、小児期 ADHD の仮想診断と処方を提供する営利クリニックが多数あります。 これらには、対面評価のオプションを提供しない KixCare が含まれます。 別のクリニックである Springboard では、バーチャル予約を数日以内に利用できるようにしており、評価には約 2,600 ドルかかります (3 ～ 4 時間かかります)。 クリニックでは追加料金でコーチングとセラピーを提供していますが、これもOHIPの対象外です。 家族は、臨床試験段階で薬剤を使用して仮想的にクリニックを継続することを選択でき、クリニックの医師が処方し、その後、処方情報を子供の主治医に送り返すことができます。

このような営利目的のクリニックは、カナダの伝統的な単一支払者の医療モデルから脱却しつつあります。 診療所は、患者にサービスの対価として自己負担を請求することで、より多くの収益を生み出すことができます。なぜなら、クリニックは、OHIPの請求基準（特定のサービスの提供に対して医師が得ることができる最大額の制限を設定する基準）の範囲外で仕事をしているからです。 代わりに、多くのサービスは医師以外のプロバイダーによって提供されており、同様に OHIP による制限を受けません。

安全対策の必要性

オンタリオ州ではパンデミック中にADHDの処方箋が増加し、新たに診断を受けたのは女性、高所得者、20歳から24歳の人々だったという。 研究 この論文は、依存症・精神保健センターとホーランド・ブルービュー小児病院の研究者を含むチームによって2024年1月に発表された。 この増加には多くの理由が考えられますが、バーチャル ケアへの移行が一因であった可能性はありますか?

カナダと米国で子供と成人の両方を治療しているオンタリオ州の精神科医ジャヴィード・スヘラ氏は、バーチャル評価はADHDの若者に効果があり、遠隔地に住んでいる場合はより早く治療が受けられる可能性があると述べている。 しかし、同氏は、医療の民営化が進むにつれ、搾取や特定の症状の過剰診断につながるのではないかと懸念している。

「人々のニーズを利用しようとする暴利者が数多く存在しており、これは非常に危険だと思う」と同氏は語った。 「一部の環境では、暴利をむさぼる企業が、ほぼ常に基準を下回るADHD評価を提供するシステムを構築しています。 これは、品質基準や規制メカニズムを遵守する非営利組織とは異なります。」

Sukhera氏の懸念は、2020年に設立され、InstagramやTikTokなどのソーシャルメディアプラットフォームでマーケティングを行っていたニューヨーク州に本拠を置くバーチャルケア会社Cerebral Inc.のケースを思い出させる。 Cerebral は、ADHD 治療薬のオンライン処方などのサービスを提供し、20 万人以上の患者数を誇っていました。 しかし、ダニ・ブラムのように 報告 の中に ニューヨーク・タイムズ脳は2023年にスタッフの医師に覚せい剤を処方するよう圧力をかけた疑いで告発され、米国規制薬物法に違反したかどうか州検察による捜査に直面した。

「パンデミックの初期に、規制当局は規制物質の医療処方に関する規則を緩和した」とブルム氏は書いた。 「これらの変更により、企業は直接の訪問に伴うプロトコルなしで医薬品を処方し、販売できるようになりました。」

アクセスは増加しましたが、それは公平でしょうか?

オンタリオ州の農村地域ではパンデミックのかなり前からバーチャルケアが必要となっていたが、2020年以前は子どものADHD評価は対面での予約に限定されていた。

しかし、家族にサービス料金を自己負担で請求するADHD評価クリニックは、高所得者のみが利用できる。 農村部の家族の多くは低所得者であるため、民間の評価に何千ドルも支払う余裕はなく、ましてやプロバイダーが高額販売する他のサービスを受けることはできません。 プライベートクリニック/バーチャルケアの傾向が野放しに拡大し続けると、サービス料金が高額になる可能性があるため、医師が公的ケアモデルから遠ざかる可能性もあります。 これにより、低所得者がすでに経験しているケア格差がさらに悪化する可能性がある。

これにより、低所得者がすでに経験しているケア格差がさらに悪化する可能性がある。

スヘラ氏は、民間診療所（民間/公的保険を混合して提供する民間の外科施設と同様）のサービスにOHIP補償を設けることで一部のリスクに対処できるが、利益が確実に医療システムに再投資されるようにする安全策も講じることで対処できると述べている。

「これは、収入がなく、自費で支払う手段がない人にとっては特に便利だろう」と彼は言う。

誤診や過剰処方の懸念

一部の営利企業は、Cerebral の事件で示唆されているように、診断と処方箋の発行によって財政的に利益を得ています。 クリニックにとって、短時間のバーチャル予約の方が安価で、より多くの診断と処方を行う意欲がある場合は、誤診を防ぐための管理を導入する必要があります。

誤診の問題は、ADHD の評価自体の性質にも関係している可能性があります。 ストラスクライド大学教授マシュー・スミス、著者 多動性: 物議を醸す ADHD の歴史、の出版以来、次のように述べています。 精神障害の診断と統計マニュアル 1980 年の評価では、親と患者が数時間かけて、時間、課題、周囲の世界をどのように経験しているかについて主観的な視点を提供するのが一般的でした。

「多くの場合、これらの行動が存在する背景について実際に学ぶというよりは、ボックスにチェックを入れるだけの練習になります」とスミス氏は言う。 「はい/いいえの質問リストを使用し、十分な数が肯定的に答えられれば診断につながる傾向があります。 これがオンラインやZoomを介して行われる場合、行動を取り巻く背景を理解する機会はさらに少なくなります。」

スミス氏は2023年のBBCを引用した 調査 この記事では、レポーターのロリー・カーソンがクリニックで対面でのADHD評価を予約したところ、ADHDの症状がないことが判明し、その後、ジャージを着たソファに座った医療従事者からプライベートのオンライン評価を受け、わずか45分後にADHDと診断されたという記事です。 、手数料£685。

患者は何を望んでいるのか？

カナダの規制当局が民営化の問題と誤診のリスクに効果的に取り組むことができたとしても、さらに別のハードルが存在する。それは、すべての若者がバーチャルケアに積極的に参加するわけではないということである。

メリーランド州のチェサピークADHD学習・行動健康センターのセラピスト兼神経心理学のトレーニングディレクターであるジェニファー・リースマン氏も、基準以下のケアに対するスカヘラさんの懸念に同調し、オンラインでの経験が乏しい彼女の若いクライアントの一部にはバーチャルケアは適さないと警告した。教育を受け、オンライン医療に抵抗します。 パンデミックの経験について自分の感情をコントロールしている小児患者にとって、これは感情的な問題となる可能性があります。

「プロバイダーのニーズだけでなく、彼らのニーズを尊重する必要があります」とリースマン氏は言います。

2020年、オンタリオ州はパンデミックにおける医療システムの能力に基づいてバーチャルケアを選択しました。 現在も医師不足が続いており、定員割れの危機が続いています。 バーチャルケアの成功は、待機リストや地方在住者のケアへのアクセスなどの公平性の問題に規制当局がどのように関与するか、またケアの標準をめぐる倫理的問題をどのように解決するかにかかっている可能性がある。

子供と若者は別個のカテゴリーであるため、パンデミック前は仮想 ADHD 診断に制限が設けられていました。 そこで疑問が残ります。もし私たちが指を鳴らして、すべての子供たちに対面での ADHD ケアを提供できる能力を持っているとしたら、そうするでしょうか? その質問に対する答えが「はい」である場合、私たちはどのようにして能力を構築し始めることができるでしょうか?