医師が健康保険ネットワークから解雇されたときに知っておくべきこと : –

ミズーリ州の母親の健康保険会社が病院と合意に達できなかったとき、ほとんどの医師が突然ネットワークから外れてしまった。彼女は、どうやって子どもの治療費を賄ったり、新しい医師を見つけたりできるだろうかと考えていました。 「5 人家族の場合、どこから始めればよいでしょうか?」

アンバー・ウィングラーさん、42歳、ミズーリ州コロンビア出身

昨年の冬、アンバー・ウィングラーさんは、ミズーリ州コロンビアの地元の病院から、家族の医療がまもなく混乱する可能性があることを知らせる、ますます緊急性の高い一連のメッセージを受け取り始めた。

彼女の家族のほとんどの医師が勤務する MU ヘルスケアは、ウイングラー氏の保険会社アンセムとの契約紛争で泥沼にはまっていた。既存の契約は期限切れになる予定でした。

そして 3 月 31 日、ウイングラーさんは翌日、アンセムが病院をネットワークから外すことを知らせる電子メールを受け取りました。それは彼女を動揺させた。

「彼らが常に契約交渉を行っていることは知っていますが、私たちには影響を及ぼさない官僚主義のように思えました。私がこれほどネットワークの外に追いやられたことはこれまで一度もありませんでした」と彼女は語った。

タイミングが最悪でした。

ウィングラーさんの8歳の娘、コーラさんは原因不明の腸疾患を抱えていた。消化器病学から作業療法に至るまで、診断を受けるためにさまざまな小児科専門医を受診するための待機リストは長く、数週間から1年以上に及びました。

（MU ヘルスケアの広報担当者エリック・メイズ氏は声明で、医療システムは最も緊急を要する子供たちをできるだけ早く診察できるよう機能していると述べた。）

突然、Cora への専門医の訪問がネットワークから外れました。 1 個あたり数百ドルなので、自己負担額はすぐに膨れ上がるでしょう。ウィングラー氏がネットワーク内で見つけた小児科専門医は他に、どちらも 190 マイル以上離れたセントルイスとカンザスシティにあるだけでした。

そこでウィングラーさんは娘が何をすべきかを考えている間、娘の約束を何ヶ月も遅らせた。

全国的には、契約に関する紛争が頻繁に発生しており、2021年以降、650以上の病院が保険会社と公の場で争いを起こしている。 さらに頻繁になる ドナルド・トランプ大統領が規定した連邦医療費の約1兆ドル削減に各病院が備えるなか、 署名法案 7月に法律に署名した。

契約紛争に巻き込まれた患者には、良い選択肢がほとんどありません。

「アフリカの古いことわざに、2頭の象が争うと草が踏みにじられるというものがあります。そして残念ながら、このような状況では、多くの場合、患者は草になるのです」と、人々の医療アクセスを支援する非営利団体、患者擁護財団のシニアディレクター、ケイトリン・ドノバン氏は言う。

病院と保険会社の間の契約紛争によって踏みにじられたと感じている場合、経済的に身を守るために知っておくべきことは次のとおりです。

1. 「ネットワーク外」ということは、より多くの料金を支払う可能性が高いことを意味します

保険会社は病院やその他の医療提供者と契約を交渉して、さまざまなサービスに対して支払う料金を設定します。合意に達すると、病院とそこで働く医療提供者のほとんどが保険会社のネットワークの一部になります。

ほとんどの患者は、数百ドル、場合によっては数千ドルになる可能性がある請求額の一部、大部分、場合によっては全額を保険で補填してくれるため、「ネットワーク内」の医療提供者に診てもらうことを好みます。ネットワーク外のプロバイダーが表示された場合は、タブ全体が危険にさらされている可能性があります。

たとえつながりのない医師であっても、かかりつけの医師に頼ることを決めた場合は、現金割引や病院の財政援助プログラムについて尋ねることを検討してください。

2. 病院と保険会社の間の亀裂は修復されることが多い

ブラウン大学医療政策研究者とき ジェイソン・バックスボーム 同氏は、全米の3,714の非連邦病院を調査したところ、そのうち約18％が2021年6月から2025年5月までの間に保険会社と公的紛争を抱えていたことが判明したと述べた。

バックスバウム氏の暫定データによると、これらの病院の約半数は最終的に保険会社のネットワークから脱落した。しかし、こうした別れのほとんどは最終的には1～2か月以内に解決する、と同氏は付け加えた。そのため、医師が分裂した後でも、最終的にネットワークに戻る可能性は十分にあります。

3. コストを抑えるために例外が適用される場合があります

特定の患者 深刻なまたは複雑な状態 ケアの継続性と呼ばれる、ネットワーク内の適用範囲の拡大の対象となる場合があります。保険会社に連絡して延長を申請できますが、手続きに時間がかかる可能性があることに注意してください。病院によっては、患者がその延長を申請するのを支援するためのリソースを設置しているところもあります。

ウィングラーさんは娘のために何時間もかけて電話をかけ、フォームに記入し、ファックスを送信した。しかし彼女は、家族全員にそうする時間もエネルギーもなかったと語った。

「息子は理学療法を受けていました」と彼女は語った。 「でも、ごめんなさい、おい、あなたがすでにやっているエクササイズをしてください。私はすでにあなたの妹のために戦っているのに、あなたにも報道してもらうために戦っているわけではありません。」

また、医療上の緊急事態に対処している場合、ほとんどの救急サービスでは病院が対応していることにも注目してください。 それ以上充電できません 患者のネットワーク内料金よりも。

4. 保険会社の切り替えには時間がかかる場合があります

お気に入りの医師をカバーする保険会社に乗り換えることを検討しているかもしれません。ただし、注意してください。年間の一般登録期間中に保険プランを選択した多くの人は、1 年間そのプランに固定されることになります。病院との保険契約は、必ずしもあなたの「計画年」と同じタイムラインにあるとは限りません。

特定のライフイベント 結婚、出産、失業などの場合は、年間の一般登録期間以外でも保険を変更できる資格がありますが、医師が保険ネットワークから脱退することは資格のあるライフイベントではありません。

5. ドクターショッピングには時間がかかる場合がある

保険会社と病院との亀裂が永続的に続くように見える場合は、あなたのプランに参加している医師やその他の医療提供者を新たに見つけることを検討することをお勧めします。どこから始めますか?あなたの保険プランには、近くのネットワーク内のプロバイダーを検索できるオンライン ツールが含まれている可能性があります。

ただし、切り替えるには、新しい医師の患者としての地位を確立するまで待つ必要があり、場合によってはかなりの距離を移動する必要があることを知っておいてください。

6. 領収書は保管しておく価値があります

保険と病院が契約満了前に契約を結ばなかったとしても、新たな契約を結ぶ可能性は十分にあります。

待っている間、予約を先延ばしにする人もいます。予約を守り、自己負担で支払う人もいます。その場合は領収書を保管しておいてください。保険会社と病院が仲直りする場合、契約が遡って行われることが多いため、自己負担で支払った予約も結局カバーされる可能性があります。

試練の終わり

ウイングラーの保険と病院との契約が失効してから3か月後、両チームは新たな契約に達したと発表した。ウィングラーさんは、この試練の間に遅れて予約を入れていた患者たちの群れに加わった。

アンセムの親会社エレバンス・ヘルスの広報担当ジム・ターナー氏は声明で、「われわれは公平性、透明性、影響を受けるすべての人への敬意に重点を置いて交渉に臨む」と述べた。

MU Health Care のメイズ氏は、「家族にとって小児専門ケアをタイムリーに受けられることがいかに重要であるかを理解しています。アンセム契約交渉の解決後、一部の親が予約の調整に不満を感じていることを本当に申し訳なく思います。」と述べた。

ウィングラーさんは、家族が再び医療提供者に会えることをうれしく思ったが、同じような立場には二度と陥らないという決意によって安堵感も和らげられた。

「公募制になったら、もう少し勉強するだろう」とウィングラー氏は語った。 「私たちはこれまで、必要がなかったため、自己負担保険をわざわざ確認したことはありませんでした。」

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