検死官は、3人の助産師が基本的な医療を提供できなかったために、新生児が著しい障害のために死亡しました。
Ida Lockは、2019年11月9日にロイヤルランカスター診療所（RLI）で生まれましたが、酸素不足のために深刻な脳損傷を受けた後、1週間後に死亡しました。
プレストン郡ホールでの5週間の調査の後、検死官ジェームズ・アデリーは、IDAの死は、助産師が「彼女が苦しんでいることが明らかになったときに緊急に」乳児を救うことができなかったことによって引き起こされ、「基本的な新生児蘇生を提供することに完全に無関心な失敗」に貢献したと結論付けました。
彼は、「IDAの臨床コースを変更する」8つの逃した機会があったと述べた。
調査では、IDAはロイヤルプレストン病院の新生児部隊の集中治療室に移送され、2019年11月16日に亡くなったと聞きました。
公聴会は以前、2020年4月に独立した医療安全調査部門（HSIB）からの報告が、彼女の死に貢献したIDAのケアの多くの失敗を特定したことを聞いた。
このレビューでは、IDAの母親であるSarah Robinsonが早期労働に出席した後、助産師は異常に遅い胎児心拍数を特定できなかったと述べた。
IDAが生まれた後、効果のない蘇生があり、HSIBは結論付けました。
しかし、2020年1月の病院からの初期の内部「根本原因分析」は、問題を発見し、配達スイートのスタッフが示す「大きな結束とコミュニケーション」を称賛しました。
「昼と昼」の対照的な報告を読んだ後、アイダの両親であるロビンソン氏とライアン・ロックは、病院を経営するモアカムベイNHS財団トラスト（UHMBT）の大学病院に不満を言いました。
彼の結論を出したアデリー博士は次のように述べています。「アイダは、彼女が苦しんでいることが明らかになったときに緊急に緊急に届けるための基本的な医療を提供するために3人の助産師が彼女に出席しているために著しい失敗のために発生した彼女の出産中に発生した彼女の出産中の酸素の不足によって死亡した普通の子供でした」と述べました。
そして彼は、彼女の死は、彼女の人生の最初の3分間で基本的な新生児の蘇生を提供することにおいて、リードの助産師の「完全に無能な」失敗によって貢献されたと指摘しました。
これは、乳児の脳損傷にさらに貢献したと彼は言った。
上級検死官はまた、IDAの死に関する病院の調査を批判し、それを「あらゆる機会にこの家族を失敗させた効果があり、機能不全であり、冷淡なシステムのひどい起訴」と呼んだ。
UHMBTは、2004年から2013年の間に11人の赤ちゃんと1人の母親の不必要な死につながった、ファーネス総合病院の別の産科部門で問題の「致命的な混合」を発見した2015年に、ひどい報告の対象でした。
ビル・カークップ博士が議長を務めるモアカムベイの調査は、ユニット自体から信託の規制と監視を担当する人々まで、「あらゆるレベルで」一連の失敗を明らかにしました。
声明の中で、UHMBTのチーフナーシングオフィサーであるTabetha Darmon氏は次のように述べています。
「私たちはアイダと彼女の家族に失敗したことを受け入れ、もし私たちがいくつかのことを違ったやり方でもっと早くやっていたなら、今日はまだここにいるでしょう。
「2019年以来、IDAの死の調査が行われた方法の結果として、IDAの両親と家族に引き起こされた追加の動揺を認めています。
「そのために、本当にごめんなさい。
「私たちは検死官からの結論を非常に真剣に受け止め、調査中に特定された多くの改善を行いました。
「特定された学習を慎重にレビューして、これが他の家族に起こらないようにできることをすべて行うことを保証しています。」
PAメディアによる追加レポート。