出生時に脳に損傷を負った男児の死は、治療の「逃した機会の数」により回避できた

北アイルランドの病院で出産中に脳に重度の損傷を負った男児の死は回避可能であったと検死官が発見した。マリア・ドゥーガン検死官は、看護と治療において「多くの機会を逃した」と述べた。 赤ちゃん 2016年のトロイ・ブレイディ。2両親のジョンとジェーンは医師が自然出産を勧めたと語ったクレジット: Pacemaker Press2検死調査結果は法廷で提出されているクレジット: Pacemaker Press彼女はすべてを勧めました 病院 高リスク期間中に親からインフォームド・コンセントを受けることに関するプロトコルを開発すべきである 誕生。トロイは、2016 年 8 月 19 日にクレイガボン地域病院の産科病棟で生まれました。彼は6日後に病院の小児集中治療室で死亡した。検視の結果、彼は生まれつき頭部に重度の外傷を負い、脳への血液と酸素が不足していたことが判明した。トロイ君が逆子になっている間に、コーアイランド州に住むこの子の母親、ジェーン・ブレイディさんは33週で陣痛が始まった。骨盤位にもかかわらず、ブレイディ夫人と夫のジョンはこう語った。 医師 産科病棟では自然分娩を勧められました。検死審問では、コンサルタントのロヒット・シャルマ医師がトロイさんを四つん這いの姿勢で出産を始めたが、その後、トロイさんを仰向けにさせたと聞いた。ドゥーガンさんは自身の所見を述べて次のように述べた。「確率的に考えて、ブレイディ夫人と帝王切開で出産した故人に対して適切な文書によるカウンセリングが行われ、インフォームド・コンセントが得られていれば、膣骨盤位分娩が帝王切開で行われていたのではないかと考えます。配達チームの最も慣れた姿勢である砕石術は、四つん這いからの姿勢の変更の遅れを避けるために最初から行われ、故人の死は2016年8月25日に行われました。クレイガボン地域病院は回避可能だった。「私の目の前にあった証拠によると、故人のケアと治療において多くの機会が逸されていました。」検死官は、出産はハイリスクであったため、母親にはそのことを知らされるべきだったと述べた。私はわずか 33 歳で皮膚がんと診断されました - 注意すべき 5 つの兆候は次のとおりです彼女は、医師らは自然出産を「重視」してきたと語った。彼女は、「したがって、ブレイディ夫妻が早産逆子出産について十分なインフォームド・コンセントを提供していなかったことが分かりました。「もしブレイディ夫人が適切に同意していれば、彼女自身の証拠に基づいて、帝王切開を選択したであろうことがわかりました。」検視官はさらに次のように付け加えた。「すべての信託は、分娩病棟に到着する前に、このような高リスクの状況に対する同意に関する詳細な情報を提供する補佐官回想録に加えて、プロトコールやガイダンスを発行することを考慮すべきだと思います。患者たちは、すべての情報が与えられ、理解されていることを明確に感じていました。」不確実性と混乱ドゥーガンさんは、四つん這いでの骨盤位分娩は「ブレイディさんのような早産のハイリスク妊娠では一般的ではない」と述べた。さらに彼女はこう付け加えた。「当時、シャルマ医師には、四つん這いの体位での早産骨盤子分娩を行うのに必要な経験と自信が欠けていたことが分かりました。チームは骨盤子分娩のこの体位での経験が浅く、また骨盤位分娩が行われていた病院でも同様でした。これまでに実行されたことはありません。「6週間前にコンサルタントの役割に任命されたシャルマ医師が、難産の可能性がある骨盤位のクレイガボン地域病院に対して型破りな手法を試みていたことが分かりました。もっと上級のコンサルタントを呼ぶべきでした。」検視官は、出産時にブレイディさんを移動させる必要があったため「分娩室に不安と混乱が生じた」と述べた。お悔やみ申し上げます彼女は、「シャルマ医師は、ご自身も認めているように、四つん這いの姿勢で出産する訓練を受けていなかったので、最初から砕石の姿勢で故人の分娩を行うべきだったと思います。」と述べた。検死官は、複雑で困難な検死だったと述べ、両親にお悔やみを伝えた。サザン・トラストの代表者は、彼らに哀悼の意を表した。 家族 で 裁判所 公聴会の終わりに。 #出生時に脳に損傷を負った男児の死は治療の逃した機会の数により回避できた