ミシガン州の病院が参加した前向きコホート研究で、入院中の成人における市中肺炎（CAP）の診断の約8人に1人が不適切であることが判明した。
CAPで治療を受けた1万7000人以上の患者のうち、合計12％が不適切な診断の基準を満たしており、そのうち74％はX線検査基準を欠いており、24％は肺炎の兆候や症状が2つ未満で、2％はどちらの基準も満たしていないと報告された。ミシガン州のVAアナーバー医療システムのアシュウィン・グプタ医学博士が率いる研究者らは、 JAMA内科。
多変量解析では、年齢の増加、認知症、受診時の精神状態の変化はすべて、不適切な CAP 診断の可能性の高さと関連していました。
- 年齢の増加: 調整後オッズ比 (aOR) 10 年あたり 1.08 (95% CI 1.05-1.11)
- 認知症: aOR 1.79 (95% CI 1.55-2.08)
- 認知症を伴わない精神状態の変化: aOR 1.75 (95% CI 1.39-2.19)
「患者が最初に入院したときは、診断の不確実性によりCAPの一部の不適切な診断は避けられないが、多くの患者は退院後も不適切な診断を受けたままである」と研究者らは説明し、不適切な診断は既存の疾患の治療や新たな疾患の認識を遅らせる可能性があると付け加えた。 1 つは、不必要な抗生物質の使用、有害事象 (AE)、微生物耐性の増加につながる可能性があります。
注目すべきは、感染が否定された場合には再検討または段階的緩和を求めるガイドラインにもかかわらず、研究で不適切に診断された患者の87.6％が抗生物質の全投与を受け続けており、これがより多くの有害事象と関連していたということだ。
Guptaらによると、高齢者におけるCAPの有病率の高さは、臨床医の間で認知バイアスを「助長している可能性がある」という。 彼らはまた、心肺疾患と重なることが多いCAPの非特異的症状や、CAP診断を見逃した場合の重篤な転帰への懸念から不確実性が存在する場合に過剰治療を好む傾向も、考えられる原因として挙げている。
「さらに、認知障害のある患者はコミュニケーションが困難になる可能性がある」と研究者らは書いている。 「その結果、医師はCAPの診断を下すために非特異的なデータ（例、白血球数、単独の発熱）に基づいてしまう可能性がある。」
ロサンゼルスの南カリフォルニア大学ケック医科大学のリチャード・カストリオッタ医師も著者らの意見に同調し、次のように述べた。 今日のメドページ 医師にとって先入観に異議を唱えるのは難しい場合があるということ。
「彼らが思考プロセスを経て、『ああ、わかった、これは肺炎だ』と考え、診断を下した場合、診断を裏付けるその後に起こるすべてのことが強化され、その可能性を混乱させるあらゆることが緩和される、” 彼は言った。 「それが人間の本性です。」
不適切な診断の可能性と並行して治療のリスクに対処することは、臨床医にとって難しい場合があるとカストリオッタ氏は付け加えた。特に臨床医の多くはさまざまな基準を遵守し、できるだけ早く治療を開始しようとしている可能性があるためである。 最終的に同氏は、「どんな治療であっても、すべての治療には望ましくない副作用の可能性が伴う」と述べた。
研究のために、グプタ氏のチームは、2017年7月から2020年3月までにミシガン州の48の病院でCAPの治療を受けた17,290人の患者の医療記録と患者の電話からのデータを利用した。そのうち15,211人はCAPの適切な基準を満たしていた（ほとんどがCAP）。 全国品質フォーラムによる）一方、2,079人はそうではなかった。
対象に含めるには、患者は退院時に CAP 診断を受け、入院後 1 日または 2 日以内に抗生物質による治療を受けている必要がありました。 人工呼吸器を受けたり、集中治療室に入院したり、肺炎以外の感染症の治療を受けた患者は除外された。 重度の免疫不全患者や妊娠中の患者も除外され、医師の助言に反して退院した患者や慰安措置のために入院した患者も除外された。
全体として、コホートの年齢中央値は 70 歳で、半数強が女性、76% が白人、21% が黒人でした。 一般的な併存疾患には、慢性閉塞性肺疾患（COPD; 44%）、糖尿病（31%）、慢性腎臓病（29%）、うっ血性心不全（27%）、癌（23%）が含まれます。
患者の10人に1人は認知症を患っており、5％は精神状態の変化を示していたが、認知症は見られなかった。 「精神状態の変化は、重度の感染症を含む感染症の兆候である可能性があるが、広範な鑑別診断があり（例えば、ポリファーマシー、痛み、脱水症）、CAPに固執すると適切な診断と管理が遅れる可能性がある」と研究著者らは指摘した。
診断の適切さに関係なく、患者はほとんどの場合、新たな咳や呼吸困難の増加または新たな症状を訴えました。 コホートの42%で胸部CTスキャンが行われました。 含まれている病院のほとんどでは、患者の 10% 以上が不適切に診断されていました。
CAPと不適切に診断された患者は、中央値で7日間の抗生物質の投与を受けた。 二変量解析により、白人患者および COPD の既往歴がある患者、または COPD の増悪を呈した患者では、経験に基づく抗生物質の短期投与 (3 日以下) よりも完全投与 (4 日以上) の可能性が高いことが示されました。 多変量解析の結果、COPDの増悪を同時に患っている患者は完全な抗生物質コースを受ける可能性が高い(aOR 1.74、95% CI 1.13-2.68)一方、血液透析を受けている患者では短期間の抗生物質コースを受ける可能性が高い(aOR 0.29、95% CI)ことが示された。 0.20-0.41）、またはプロカルシトニン検査で陰性だった人（aOR 0.47、95% CI 0.32-0.68）。
不適切な診断から 30 日後の転帰に関する限り、抗生物質関連 AE は抗生物質の短期間投与を受けた患者よりも全期間投与された患者の方が有意に多かった (2.1% vs 0.4%)P=0.03)、死亡率 (3.3% vs 3.1%)、再入院 (14.1% vs 14.2%)、救急外来受診率 (10.5% vs 10.3%)、および クロストリディオイデス・ディフィシル 感染症 (0.5% vs 0.4%)。 さらに、これらの結果すべてをグループ化した 30 日間の複合測定では差は見られませんでした (それぞれ 25.8% 対 25.6%)。
限界としては、この研究が医療記録に依存していること、それが不適切なCAP診断の過小評価につながった可能性があること、また、測定されていない交絡因子によるバイアスの可能性が挙げられる、とGupta氏らは述べた。 彼らはまた、この研究では、使用期間がより多くの抗生物質関連AEを引き起こすことを示すことができなかったと指摘した。
開示
この研究は、ゴードン＆ベティ・ムーア財団、クロード・D・ペッパー高齢者自立センター、ミシガン州ブルークロス・ブルー・シールド、ブルー・ケア・ネットワーク、および医療研究品質庁（AHRQ）の支援を受けた。
グプタ氏は何も明らかにしていなかった。 共著者は、現在の研究とは関係のないAHRQおよびCDCとの関係を明らかにした。
カストリオッタ氏は業界との関係を明らかにしなかった。
一次情報
JAMA内科
ソース参照: Gupta ABら「入院中の成人における肺炎の不適切な診断」JAMA Intern Med 2024; DOI: 10.1001/jamainternmed.2024.0077。
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2024-03-25 18:02:23