米国では、「メディケイド患者お断り」または「保険加入患者のみ」という看板を掲げた一般開業医クリニックを見かけることは珍しくありません。
これは、保険に加入した患者が正当な治療を受けられず、無保険者の健康状態が悪化したという話が散りばめられた、問題を抱えた医療制度を示している。
オーストラリアでは、メディケアのリベートがコストに追いついていないと長年一般医が不満を抱いており、遠隔医療分野における「メディケアなし」の医師の脅威が非常に現実味を帯びてきている。
米国では、一部のクリニックのみがメディケイド患者を受け入れます。 （ABCニュース：提供）
メディケイドはメディケアとは異なりますが、米国の低所得者向けの政府補助医療制度です。
米国では、医師はメディケイドをオプトアウトすることができますが、償還率が低いため、メディケイドをオプトアウトする場合もあります。
オーストラリアでは、 メディバンク・プライベートやブパなどの大手保険会社は、一般開業医クリニックを買収して開設する動きをオープンにしており、急速に大手医療提供者になりつつある。
同様に、大手保険会社 4 社すべてが現在、会員に無料または大幅割引の GP 遠隔医療スタイルの訪問を提供しています。
これについて注意すべき重要なことは、これらの遠隔医療相談はメディケアの対象ではなく、保険会社が全面的にその負担を引き受けているということです。
これは、本質的にそれを合法とする 2 つの法律の結合の結果です。
医師らが二層システムの可能性について懸念を示しているのはこのためだ。
保険会社は、こうした遠隔医療サービスには誰でもアクセスできると言っており、それは事実だが、問題は価格だ。
保険会社は、会員向けの保険料を安くすることで、民間被保険者がより手頃な価格で医療を受けやすくする第 2 層を作り始めています。
オーストラリア医師会副会長のジュリアン・レイト氏が指摘するように、オーストラリアでは一般医が不足している状況で、特に給与が高ければ、こうした保険会社主導の一般医サービスが組織に一般医を引きつけ始める可能性がある。
メディケアのリベートがコストに追いついていないという長年の批判があることから、オンライン遠隔医療の分野で「メディケアなし」の医師がどのようにして現実になるかは容易に想像できます。
保険会社が好む専門家を紹介するためのインセンティブ
一般開業医クリニックと並んで、メディバンクは民間病院を買収し、子会社のアンプラー・ヘルスを通じて独自の「在宅病院」ケア・サービスを提供している。
オーストラリアが保険会社主導の医療システム、一般に「マネージド・ケア」と呼ばれるシステムに徐々に移行しているのではないかと医師らの間で懸念が生じている。
民間医療保険会社は米国型モデルに移行しているのでしょうか?
AMAはABCに対し、医療保険会社が一般開業医クリニックを所有している場合、患者を保険会社自身の病院や専門医の優先ネットワークに紹介するインセンティブが生まれることを懸念していると語った。
これを防ぐルールがあります。しかし、利益相反が大きすぎて、歪んだインセンティブの可能性が高すぎるという議論もあります。
患者はどこにいても指名された紹介状を受け取ることができますが、ほとんどの患者はどこに行けばよいのか、どの病院が自分の症状に合うのかを医師に頼っています。
保険会社は患者のお金を節約しようとしているかもしれませんが、最終的には患者の選択肢が減ることを意味します。
選択肢が少なくなると、価格が上昇するということが起こります。
マーク・バトラー保健大臣はABCに対し、政府は2層制度を支持していないと語った。
同氏は、「政府には民間医療保険会社が一般診療サービスに参入することを許可する計画はない。保険会社が一般診療サービスに参入することは、メディケアへの重大な変更となるため、検討されていない」と述べた。
それがすでに現れ始めていることを示す明白な事実にもかかわらず、これは。
保険会社は制度が違うと言う
現在、保険会社はオーストラリアの制度は米国とは大きく異なっていると大声で主張している。
多くの点でそれは、コミュニティの評価システムに基づいて誰でも健康保険に加入でき、雇用主を通じて提供されるものではありません。
保険会社は、ベーシックからゴールドまでの保険制度を通じてカバーできるものとできないものについても厳しく規制されており、また、何がカバーされ、何がカバーされないかを決定するメディケア委員会をほぼ反映する必要があります。
しかし、彼らはゆっくりとより多くの医療分野に侵入し、法律が許す限りいつでも医療に影響を与えるために限界を押し広げています。
民間病院での仕事の大部分を担っている整形外科医らは、保険会社の侵害が増えていると述べている。保険会社が使用したい特定の補綴物を保険でカバーしていないことや、保険会社と病院との契約でリハビリテーションの制限を主張していることなど、保険会社がこれに異議を唱えている。
これも見られました オンブズマンによるタイプ C 証明書のレビュー – これらは、通常は専門家の部屋で行われる処置を病院で行い、民間の医療機関で請求できるようにするために使用されます。
したがって、たとえば、パーキンソン病患者が眼球注射を受けるためには鎮静が必要になる場合があります。
オンブズマンは、一部の健康保険会社がこれらの証明書に疑問を持ち、曖昧なまま放置し、事実上、全くの惰性で請求を拒否していることを発見した。
保険会社の試みの中には、一般開業医クリニックにおける予防治療のパイロットのように、善意によるものもあるかもしれません。
シドニー西部のメディバンク・プライベートが運営する保険には誰でもアクセスできるが、保険会社が会員の入院を減らし、それによって保険金請求を減らすことができれば利益を得られるという事実には変わりはない。
メディバンクの試験運用に何か問題があるという示唆はないが、保険に加入している患者が優遇措置を受けたり、健康介入を受けられる場所や時期を知らされたりした場合に、理論上の問題が生じる。
オーストラリア人は、遠隔医療と予防医療を推進することは良いことだと判断するかもしれませんが、考慮すべきより大きな全体像があることを覚えておくことが重要です。
#健康保険会社は一般開業医サービスへの参入を拡大していますこれがメディケアにとって脅威となり得る理由です