3月24日の世界結核デーを前に、結核生存者のコミュニティ擁護団体であるサバイバーズ・アゲンスト・TBは、「インドの結核（結核）危機に対処する取り組みを拡大する緊急かつ差し迫った必要性について」首相に書簡を書いた。 この書簡は、2025年までに「高負荷感染性結核を撲滅する」という政府の公約にも関わらず、「この目標にはまだ程遠い」と述べ、6つの主要な課題を特定している。 無料で質の高い治療や医薬品へのアクセスの欠如。 適切な栄養と精神的健康のサポート。 偏見のない、ジェンダーに配慮したケア。 経済的支援。 そして質の高いケア。
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結核は「生物社会的解決策を必要とする生物社会的問題」であると解説書は述べている。 ランセット。 それは「不平等に関連した治療可能な感染症です。」 「社会経済的状況は、この病気とその壊滅的な結果に対する脆弱性を生み出します。」
インドが結核撲滅をリードする可能性がある
「インドの取り組みは、結核に対する世界的な戦争の新たなモデルである」と政府は述べている。 世界結核報告書 2023 によると、インドでは 2022 年に人口 10 万人あたり平均 199 人の新規感染者が記録されました。治療を受けた患者の推定 13%、新規症例の 2.5% が多剤耐性または第一選択薬リファンピシン耐性でした。 。 この国では毎年40万人近くが結核で亡くなっています。
現在 新規感染を減らすための生物医学戦略にはBCGワクチンが含まれる、重篤な小児結核を防ぎます。 結核予防治療（TPT）は現在、5歳未満の子供および家庭内のHIV感染者以外の他の家庭内接触者および臨床リスクグループを対象とすることを目的としている。 より新しい、より短いコース（1～3か月）と効果的なリファマイシンベースのレジメン。
さまざまな介入にもかかわらず、「診断や治療へのアクセスが不十分、偏見、社会経済的障壁などの課題が、インドのこの病気との闘いの進歩を妨げ続けている」とSATBの召集者であるチャパル・メーラ氏は書簡の中で述べている。
マニパールのイェネポヤ医科大学教授であり、『 ランセット 報告書は述べた。 成人の栄養不足は、年間新規感染者数の 34 ～ 45% を占めていますが、結核患者の栄養不足は、薬剤毒性や再発のリスクを高めることとは別に、結核死亡の主要な危険因子となっています。 これは結核の管理において最も重要なリスクです。 栄養不足は、結核の発生と、死亡率、患者への薬物毒性、再発などの結核治療の結果の両方に影響を与えます。
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栄養評価とサポートが重要だと彼は言います。 政府は、2018 年から 500 ₹500 の直接給付金給付制度と、TB ムクト・バーラト・アビヤン首相の下でフードバスケット制度を開始することで、栄養支援の必要性を認識しました。
栄養サポート
2023 年の調査 ランセット・グローバル・ヘルス それを示した栄養サポートにより、患者は最初の 2 か月間で体重が増加し、死亡リスクは 40 ～ 50% 減少しました。 この研究には、ジャールカンド州で行われた「RATIONS」試験に参加した肺結核患者が参加した。 試験の一環として、彼らには10kgの食品バスケットが提供されました。
インドにおける結核管理では、結核菌、薬剤、ワクチンが重要視される傾向があります。 バルガバ博士は、感染症を悪化させる社会的要因、たとえば貧困に関連した栄養不足に対処する必要があると述べた。 したがって、たとえ効果的な薬やワクチンが利用可能だったとしても、同時に対処しなければ、重度の栄養不足はその影響を損なうことになります。
診断が遅れ、質の高いケアが受けられないことが問題をさらに悪化させています。 SATB は、結核診断における重要なハードルの 1 つはアクセスであると述べています。 「私たちは、特に医療サービスが不足している遠隔地や疎外されたコミュニティにおいて、無料で正確かつ手頃な価格の結核診断へのアクセスを拡大することを優先しなければなりません。」 診断施設を拡張し、移動式検査ユニットを導入し、手頃な価格で分子検査へのアクセスを改善し、迅速かつ正確な結果を提供する必要があると付け加えた。
インド医学研究評議会傘下の国立疫学研究所の科学者、ヘマント・シュワデ氏は、既存の施設ベースの症例発見戦略に基づいて早期診断を確実にすることが重要であると述べています。 インドは「推定結核患者に対する結核診断のための迅速分子診断検査の適用範囲を拡大すべきである。」 」
多剤耐性は事態を悪化させます。 インド結核報告書 2023 によると、薬剤耐性結核と診断された患者の数は、2022 年に 63,801 人でした。プネとボストンの科学者が発表した 2023 年 12 月の研究では、患者の視点からインドにおける MDR-TB に関するギャップについて報告されています。ケアの障壁となっているのは、「診断、カウンセリングの欠如、国家結核撲滅プログラム（NTEP）への紹介の遅れ、不当な出費」だった。
多くの場合、保健センターへの報告が遅れたことによる紹介の遅れが大きな問題です。 インドの第 2 回全国結核罹患率調査（2019 ～ 2020 年）によると、結核を示す症状のある人の約 3 分の 2 が、症状の無視、自己治療、治療を受ける余裕がないなど、さまざまな理由で医療サービスを求めていないと報告しています。 。
2022年インド結核報告書によると、インドでは小児結核は依然として「驚くべき問題」であり、世界全体の負担の約31%に寄与しており、国の結核撲滅プログラムで治療を受ける全患者の6～7%が小児であるとしている。年。
総合的なケア
シュウェイド博士は、いくつかの対策は非常に「実行可能であり、私たちのコントロールの範囲内である」と述べています。 たとえば、持続可能で費用対効果の高い戦略を通じて栄養に焦点を当てる必要があります。 最初のステップは、インドの国家結核プログラムの既存のガイダンスを実行することです。これは、重度の栄養不足（BMI が 16 未満）の結核患者の世帯への月々の配給量を（公的配布システムを通じて）倍増するというものです。 これには、診断時にすべての成人結核患者の BMI を測定することも必要です。 これに代わる予算として、これが少なくとも 1 年間、結核の影響を受けるすべての世帯に適用される可能性があります。 この結核に特化した戦略は、結核患者の家族の栄養を補うだけでなく、家族の接触者における結核の発生率も減らすだろう、と彼は言う。 「これを行うために公共配布システムを利用するのは良い考えです。」
非常に重度の栄養不足の患者は、入院治療中に液体経口栄養粉ミルクなどの治療用栄養が必要になる、とシュウェイド博士は言う。 「彼らのほとんどは非常に食欲が乏しく、少なくとも医科大学や地区本部の病院、栄養療法施設などで、隔離や入院のための指定されたベッドがなければ症状は改善しないでしょう。」
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2023年にシュワデ氏のチームがタミル・ナドゥ州（TN-KET）における州全体の分化型結核ケアモデルに関する最初の報告書を発表したところ、リソースが限られた状況で結核による死亡を減らすためには、トリアージ（患者を迅速に検査して誰が最も適切かを判断する）が必要であることが示された。重病で最初に治療が必要な患者 – 包括的な評価と入院治療が直ちに必要な患者を特定できます。 「結核による死亡の 70% が最初の 2 か月以内に発生することを考慮すると、検査能力や臨床能力がない場合でも、結核診断時に患者をトリアージし、指標を推測することが重要です」とシュウェイド博士は言います。
州は、特に非常に重度の栄養不良に対する入院治療の期間と質を高めることに直ちに重点を置くべきである。 「結核による死亡を減らそうとするなら、これは簡単に実現できる成果の一つです」と彼は付け加えた。 「これは実行可能です。 しかし、これに関して胸部医師を含む医師の間での感作は限定的です。」
栄養評価とBMIに加えて、呼吸数、酸素飽和度、および補助なしで立つ能力も、結核患者の診断時に収集される日常的なベースラインデータの一部として含めるべきだとシュウェイド博士は言う。 「これにより、入学の必要性が導き出されます。」 インドにおけるその他の危険因子としては、例えばケーララ州の場合のように、コントロールされていない糖尿病が挙げられます。 またはHIVとの同時感染、または喫煙。
したがって、結核はさまざまな視点で見る必要があり、すべてに適合する画一的な解決策はない、とバルガバ博士は言います。 実際、結核は国民の一般的な健康状態を示す指標である、と彼は付け加えた。 「したがって、私たちは患者の包括的なケア、つまり薬物療法だけでなく、ケア全体に目を向け、公衆衛生と臨床のアプローチを組み合わせて使用する必要があります。」