医療保険会社は、納税者、医療提供者、雇用主、そしてその加入者に質と価値を提供するという約束を果たせませんでした。
政府の無駄なプログラムを見つけたら、それについての国民的議論を促進する義務はないのでしょうか？国民医療計画のための医師団（PNHP）は、民間医療計画にメディケイド医療サービスの管理を許可することの無駄を明らかにする分析を開発した。 PNHP によると、仲介業者を排除することで医療サービスの管理を国の管理に戻すことで、全国的に 770 億ドル以上の節約につながる可能性があります。
これに応じて、多くの州の医療擁護者はメディケイドを非民営化する取り組みを開始した。これらの提案は公開されている財務諸表に基づいており、ビジネスの観点からは説得力がありますが、現在の資金調達プロセスにおける冗長性と無駄のレベルについてもう少し詳細を追加する必要があると感じています。私の視点は、いくつかの国営およびニューヨークに拠点を置く非営利の健康保険会社でメディカルディレクターおよび最高医療責任者を務めた 20 年間の経験に基づいています。
競争という幻想
健康保険会社に対して温かい気持ちを持つ人はほとんどいませんが、保険会社間の競争はコストを削減することで納税者や顧客に価値を生み出すとよく言われます。証拠はそうではないことを示唆しています。競争によって医療支出全体が減少するわけではない。その代わり、増加する医療費は日常的に消費者や納税者に転嫁されています。保険会社はブランド アイデンティティに多額の投資を行っており、品質と顧客サービスを重視しています。実際には、標準的な品質とサービスのパフォーマンスは、許容範囲の狭い範囲内でクラスターを測定します。
1998 年以来、私はフィデリス、エンブレム、HIP ヘルス プラン、ヘルスファースト、コベントリー、エトナ、およびユナイテッドヘルスの商業、ACA マーケットプレイス、メディケア、メディケイドの事業分野で働いてきました。その経験に基づいて、私は健康保険会社間に意味のある違いはほとんどないと断言できます。これらは、同じプロセスを使用して、ほぼ同じ方法で同じ機能を実行します。保険会社間の広範な重複を排除することは、医療保険の無駄を削減するための最も効果的な一歩となるだろう。
冗長性の負担: 契約と資格証明
ニューヨーク州を例として、それぞれの冗長機能を詳しく見てみましょう。
医師数は 78,000 人で、97% 近くがメディケアに参加しています。メディケイドは手数料が大幅に安いため、メディケイドの患者を受け入れている医師は 70% のみです。多くの医療提供者は、主要な健康保険会社との広範な契約取り決めの一環としてメディケイドを受け入れています。この広範な契約アプローチにより、医療保険会社はほぼすべての病院を含むより堅牢なネットワークを販売できるようになります。
各医療プランは、医師、理学療法士、ソーシャルワーカー、その他の専門家、病院、老人ホーム、その他の医療施設を含む各医療提供者グループと契約します。各プロバイダーは、毎年、その地域で運用されている複数のプランと交渉し、契約する必要があります。これは医療保険会社と医療提供者による重複した作業です。プロバイダーごとに 1 つの州政府機関と 1 つの契約を結ぶのはなぜでしょうか?
医療プランでは、契約および資格のある医療提供者への支払いも制限されています。各計画では、誰がネットワークに参加しているのか、そしてより重要なことには誰がネットワークに参加していないのかを判断するために、臨床医が参加するピアレビュー委員会を維持しています。このプロセスには、3 年サイクルでの新規申請者とすべての契約プロバイダーの資格情報の詳細な審査が含まれます。ある医療保険から別の医療保険に転職したとき、同じ医療過誤事件を何度も見直しました。
なぜ州全体で 1 つの資格認定プログラムを設けてはいけないのでしょうか?契約機能と資格証明機能を単一の管理サービス契約に統合することで、無駄な冗長性を排除できます。資格を持ち、メディケア料金を受け入れるすべての臨床医は、メディケイドに参加できる必要があります。
マーケティング、登録、クレーム
医療計画は、適格な住民にある計画から別の計画に変更するよう説得するために競い合います。各保険の給付額は法律で定められており、違いはありません。保険会社が商業契約を利用してメディケイドへの参加を許可している場合を除いて、ネットワークはまったく同じです。登録者は最適なマーケティング プログラムを選択しています。
マーケティング部門が実行する唯一の有益な機能は、潜在的な登録者に資格を確立するために書類を提出するよう促すことです。メディケイドの資格を確保することは、他の手段でも達成できます。メディケイドでは、医療保険には登録するすべての人に基本料金が支払われるため、資格がない可能性のある人を登録するインセンティブが生じます。それは、医療プランを充実させる不正加入への誘いです。州が登録プログラムを実施すれば、さまざまな医療保険制度に余分なマーケティング チームや登録チームを置く必要はなくなります。
保険金請求に関しては、システムはクリーンな保険金を自動的に支払うように設計されています。クリーンではない保険金請求の処理に対する保険会社のアプローチの違いには、私はいつも驚かされています。これらの違いは、きれいな請求を提出して適時に支払われることだけを望んでいるプロバイダーを激怒させます。メディケアの請求ルールが広く採用されれば、その無駄の多くは排除されるでしょう。すべての請求が、統一されたルールを備えた単一のシステムに提出されれば、医師は非常に感謝するでしょう。
使用率管理の摩擦
すべての健康プランでは、医療費を管理するために利用管理が採用されています。彼らが避けようとしているのは、価値が証明されていないサービスにお金を払うことです。要求されたサービスの約 95% は医学的に必要であり、最終的には承認されています。ほとんどの医師は一貫して医学的に必要なサービスのみを要求しますが、少数の医師は頻繁に特権を乱用します。登場したのは、少数の人の行動に対してクラス全体を罰するシステムだ。
このプロセスの結果、特に事前の許可が関係する場合、診断や治療の危険な遅延につながる可能性があります。ほとんどの最初の拒否は、基準を満たすために必要な情報が上訴時に提供されると覆されます。
私は長い間、実績のあるプロバイダーが即座に承認できるゴールドカードシステムを提案してきました。利用管理機能が単一のエンティティによって制御されていれば、このようなプログラムをサポートするために必要なデータを簡単に入手できます。私の意見では、ほとんどすべての使用率管理は遡及レビューによって達成できると考えています。データをプールして異常値を特定し、事前の承認と罰金の対象とします。
品質、調整、利益
医療保険会社は、事業を継続する主な理由として、品質向上への取り組みを挙げるでしょう。しかし、オンラインで入手可能な QARR 評価を調べると、報告されている臨床指標に関する計画間に大きな違いはありません。診療所のすべての患者に代わって医師と対話する統一された品質管理プログラムを用意する方が、実質的に簡単でコストもかからないでしょう。医療計画による質の向上への取り組みのほとんどは、患者に連絡し、医師の推奨に従うよう奨励することに基づいています。研究によると、かかりつけ医からのメッセージは、健康計画からのメッセージよりも、質の高い基準の遵守を促す上で 4 倍効果的です。
さらに、すべての健康保険プランは、それぞれの保険商品を営利ベースで運営しています。医療費負担適正化法では、保険料収入の少なくとも 85% を医療費に充てることが義務付けられています。年末には、15% が上記の管理費と利益として残ります。利益は株主への還元と役員への賞与につながります。医療費を抑制するインセンティブはありません。
PNHPの提案によれば、冗長なサービスと利益を取り除くことで、メディケイドの料金スケジュールをメディケアのレベルに引き上げ、自己負担金と控除額を廃止することを可能にする資金プールが生まれるだろう。医療保険会社は、納税者、医療提供者、雇用主、そしてその加入者に質と価値を提供するという約束を果たせませんでした。最初にメディケイド、次に他の種類の保険において仲介業者を排除することは、より公平で手頃な価格の医療システムを開発するための比較的簡単なステップです。
エドワード・アンセルム は、長年にわたり公衆衛生、タバコ規制、予防ケアに焦点を当ててきた学会認定の内科医です。彼はロザリンド・フランクリン大学のシカゴ医科大学で医学の学位を取得し、ニューヨークのモンテフィオーレ・メディカル・センターで内科研修を修了しました。過去 30 年にわたり、アンセルム博士は、ニューヨークの HIP ヘルス プラン、フィデリスケア、ニューヨークのヘルス リパブリック保険で最高医療責任者を務めるなど、臨床、企業、マネージドケアの現場で上級指導的役割を果たしてきました。
アンセルム博士の教育および政策活動は、以下を通じて共有されます。 エドワードアンセルムMD.com そして アンセルムスのニコチン処方箋、プロフェッショナルなアップデートが利用可能です リンクトイン。
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