による ダニエル・オドノヒューとウィリアム・ヒギンズ、 BBC北西部調査チーム • ジョナサン・ファッグ、 BBCイングランドデータジャーナリズムユニット
BBCわずか11か月の間に32回も転倒した老人ホーム入居者の娘は、緊急の改善が行われなければ母親が「死んでしまう」と社会福祉サービスに「懇願メール」を送ったと語った。
「彼女はあらゆる面で無視されていました。見ていて悲惨でした」と、チェシャー州ランコーンのセント・ルークス教会に住んでいた母親のウィニフレッド・タブさんのカイリー・ゴビンさんは語った。
ゴビン夫人は、イングランド全土の介護施設の約5分の1が「改善が必要」または「不十分」と評価されたという徹底的な調査の一環としてBBCに語った。
セント・ルークスを運営するハルトン自治区議会の広報担当者は、苦情を「徹底的に調査」し、「いくつかの教訓を得た」と述べた。
BBCイングランドのデータジャーナリズムチームがケア品質委員会（CQC）の統計を分析し、規制当局が現在イングランド全土の2,500以上の介護施設を「改善が必要」とみなしていることがわかった。
イングランド全土で「不適切」な住宅の数は194軒だが、この数字は2022年、2023年ともに減少している。
これは、サービスの改善、介護施設の閉鎖、またはその両方によるものである可能性があります。
問題を抱える家庭に共通するテーマには次のようなものがあります。
- スタッフ研修のギャップ
- 医薬品の不適切な管理
- 正確な記録が残されていない
- 施設が安全性と清潔さの基準を満たしていない
- 住民のプライバシーと尊厳の権利が守られていない
- 不十分な管理監督
ゴビンさんは、2010年に認知症と診断される前は介護業界で働いていた母親が、2021年6月にセント・ルークスに移ったと語った。
「彼女は8月から何度も転倒し、2021年10月に股関節を骨折した」と彼女は語った。
「内部調査は行われたが、2022年4月に私がメールを送るまで何の教訓も得られなかった。」
タブ夫人がベッドから起き上がろうとすると職員が警告を受けられるように、低めのベッド、感覚マット、アラーム（タブ夫人の部屋の外にあるキースイッチで操作）が設置された。
しかし、ゴビン夫人は少なくとも2回、警報が無効になっていることに気づいたという。
「2022年11月に私が訪ねたところ、警報が鳴っていない状態で床に倒れている母を発見した」と彼女は語った。
「私は泣いていました。想像できるあらゆる感情が私の体を駆け巡りました。とても怒っていたので部屋から出なければなりませんでした。」
「彼女は動けなかったため、その姿勢をとるのに2、3時間はかかったでしょう。」
ゴビン夫人は、安心させようとしたにもかかわらず、わずか数週間後に警報が再びオフになっていることに気づいたとBBCに語った。
「私は12回の転倒しか知らなかったが、その後何年もかけて母の医療記録をすべて調べた。 [and] 調べてみると、彼女は実際に32回転倒していたことがわかりました。
「私はショックで打ちのめされました。彼女の服の下にはあざがあったはずなのに、それが分からなかったのです。彼女はとても苦しんでいたに違いありません。」
タブ夫人の生涯最後の数か月間、娘は、タブ夫人が「ひどい痛み」を感じていることを告げる力を振り絞った瞬間のことを思い出した。
「最初はまた転んで痛いのかと思ったんですが、何も悪いところは見えませんでした。」
ゴビンさんは、自分が部屋にいる間、介護者に母親の失禁パッドを交換するよう頼んだ。
「何かおかしいとすぐに分かりました」と彼女は言う。「彼女は水ぶくれだらけで、ひどい痛みを感じていたに違いありません。私は爆発しそうになり、取り乱しました。」
ゴビンさんは、母親の介護に毎週数百ポンドを支払っているにもかかわらず、痛みを和らげるクリームを買うために薬局に行かなければならなかったと話す。
「人々は資源やスタッフの不足を責めるかもしれないが、これは基本的な衛生とケアであり、衝撃的だ」と彼女は語った。
タブ夫人は2022年12月に新型コロナウイルスに感染し、78歳で亡くなった。
母親のケアについて独立した調査を求めているゴビンさんは、CQCが当初彼女の懸念に応えなかったとBBCに語った。
規制当局の広報担当者は、「2023年1月、セントルークスに住んでいた人の親族から、2022年のケアについて懸念する情報が寄せられたが、CQCは2023年4月に再度連絡があり、2023年5月に施設の検査が行われるまでフォローアップしなかった」と述べた。
「我々は、彼らが提供した情報に基づいて適切な対応ができなかったことを謝罪し、何が起こったのかを理解してもらうために面会を申し出た。」
BBCノースウエストは、介護施設に親族がいる、またはいたことがある地域中の多くの心配している家族と何ヶ月も話し合った。
介護に週1,000ポンドも支払っているにもかかわらず、愛する人が放置されているという悲惨な体験を語る家族もいる。
そこには次のような主張が含まれていました。
- 何度も転倒して骨折
- 住民は洗われず、不衛生な環境に置かれていた
- ある患者は朝食のテーブルに食べ物の横に尿瓶を置いていた。
- 弱い立場の人々は適切な食事が与えられなかった
セント・ルークのゴビン夫人の母親の隣の廊下では、当時65歳だった元市役所職員のレイモンド・トーマスさんが、5か月間の入所生活を始めていた。
2017年に60歳で認知症と診断され、2022年11月に妻のポーラさんが追加のサポートを必要とするまで自宅で介護していた。
トーマス一家は、CQCのウェブサイトで同施設が「良好」と評価されていたことに注目し、オンラインで調査を行った後にセント・ルーク施設を見つけた。
「最初の週から大混乱でした」とトーマス夫人は語った。「息子はたった2日間入院しただけで、ベッドから落ちてしまいました。
「床には感覚マットが敷かれていなかった。2時間以上地面にいたことはないだろうと言われたが、私たちには分からない。11月だったので寒かった」
トーマス夫人はこう付け加えた。「息子はその後も家のさまざまな場所で転倒を繰り返し、私は息子を離れたくないと思いました。」
彼女は、結婚47年になる「物静かな家庭人」の夫が、体を洗ったり着替えたりしていないと何度も話した。
「5か月間入院した後、彼は敗血症で緊急入院しました。入院中、私たちは彼の歯が黒く、髪が脂ぎっていることに気づきました。
「この男はいつも清潔な人だった。」
2人の子供と3人の孫を持つこの父親は、家族が彼のために別の介護施設を見つけるまで1か月間入院していた。
彼は2024年1月に亡くなった。
トーマス一家は他の4家族とともに、セント・ルーク病院に対して怠慢を理由に民事訴訟を起こしている。
家族はすべて同じ法律事務所に代理を依頼している。
「残念ながら、これは私たちが複数の顧客を代理した最初の住宅ではありません」とリー・デイのパートナー、エマ・ジョーンズ氏は語った。
「施設に苦情を申し立て、オンブズマンやCQCに苦情を申し立てたが、回答が得られなかったため弁護士に相談したとよく言われます。
「そのため、彼らは必死に求めている答えを得るために訴訟を起こさざるを得ないのです。」
ジョーンズ氏はBBCに対し、「家族が苦情を訴えた場合の結果を恐れる」ため、入居者が亡くなった後に訴訟が始まることが多いと語った。
「CQCはサービスに改善が必要だとか不十分だと述べることはできるが、さらに措置が取られるのをどれほど頻繁に目にするだろうか？私のケースでは、そのようなことは一度も見たことがない」と彼女は語った。
ハルトン自治区議会は、一貫して「良質な個人中心のケアを提供すること」を目指していると述べた。
広報担当者は「家族が家族の介護やサポートについて不満を言う必要を感じたことは残念だ」と述べた。
「すべての懸念事項は当社の成人保護チームによって徹底的に調査されており、これらの苦情を受けていくつかの教訓が得られました。
「我々は調査結果の詳細を家族に伝えた。
「訴訟が進行中のため、これ以上の詳細はお伝えできません。」
CQCは「改善が行われている間、施設を注意深く監視している」とし、「改善が行われたかを確認するために再度検査する予定だ」と述べた。
の 品質管理 同社は、介護サービスに関する一般からのフィードバックを奨励していると述べた。
「国家の恥」
慈善団体「ケア・ライツUK」のディレクター、ヘレン・ワイルドボア氏は、彼女と彼女のチームは同様の経験をした家族や介護施設の入居者と「何度も」話をしてきたと語った。
「彼らは、壊れたシステムに閉じ込められているように感じていると私たちに話しています。この国の介護サービスでこのようなことが起きていることは、国家として恥ずべきことだと認識すべきです」と彼女は語った。
「CQCは基準が満たされていることを確認するために存在すべきであり、介護サービスを利用する人々の声を代表するために存在すべきである。」
「私たちは必死に変化を見なければなりません。」
CQCは、その「主な優先事項」は「介護サービスを利用する人々の健康と幸福を確保すること」だと述べた。
「これには、施設利用者やその家族がサービスについて語っていることを聞き、いつどこで検査するかを決め、全体像を把握できるようにすることも含まれる」と広報担当者は述べた。
しかし、CQC には個々の事件を調査する法的権限はありません。
BBCはまた、介護施設の管理者や職員にも話を聞いたが、彼らはプレッシャーが増していると語った。
「スタッフが非常に不足しています」と、介護施設を支援するインディペンデント・ケア・グループを運営するマイク・パドガム氏は語った。
「イングランド全土で15万2000人の欠員がある」と同氏は述べた。「2035年までに、社会福祉分野で44万人の追加職員が必要になる」
匿名を希望した北西部の施設の介護士は、「人々はもうそこに居たくないのです。今は、感謝されていないので、さらにそうなっています」と語った。
介護者は、CQC が「十分な抜き打ち検査を行っていない」と考えていると私たちに話しました。
「10回のうち9回は、気付かれずに済むことがある」と彼女は語った。
「優良」評価の施設を経営するランカシャー在住の管理者も、CQC を批判した。
匿名を希望したマネージャーは、「検査に来るというのはばかげた考えだ。なぜなら、ある日はすべてが順調でも、次の日には惨事になるからだ」と語った。
「我々は査察官と緊密な関係を築くべきであり、我々が恐れるほど彼らを恐れるべきではない。」
現在政府による調査を受けているCQCは、「人々が良質で安全なケアを受けられるように全力を尽くしながら、医療提供者への影響を最小限に抑えるよう懸命に努力してきた」と述べた。
広報担当者は「検査後の医療従事者の福祉を守るため、CQC職員への研修を見直し、強化している」と付け加えた。
ゴビンさんは亡き母を偲んでこう語った。「過去を変えることはできないが、未来は変えられる。」
「介護施設に入所する人は、尊厳ある生活を送る権利がある。私たちはオープンに正直に、このすべてから学ばなければならない」